Типичното за хемиплегията са двигателните нарушения в резултат на увредената ЦНС. Те варират в зависимост от локализацията и обема на промените настъпили в мозъка. Най – общо двигателните нарушения се характеризират с едностранна парализа на крайниците от срещуположната страна на увредената хемисфера със спастично повишен мускулен тонус на флексорите на горен крайник и екстензорите на долен крайник.

При спастичната форма се проявяват неволни движения , наречени синкинезии. В острия период , както и по – късно , може да се срещне и вяла форма на хемиплегия или продължителна вялост , понякога с проява на спонтанна спастичност , което комплецира проблема на възстановително лечение и е показана терапията чрез положение , особенно I и II стадии на възстановяване модифицирани по Brumnstrom. В този период кинезилечението , допълнено с общите грижи за болния се състои от внимателно променяне положението в леглото : наляво , надясно ,тилен лег , 4 – 5 пъти дневно с максимум 30 минути на увредената страна. Освен това под най – изпъкналите костни издатини ( trochanter major , sacrum … ) се поставят позиционни кръгове и възглавнички.

В този период се спазват два принципа : I – крайниците са в удобно физиологично положение , за да се противодейства образуването на контрактури , като особено внимание следва да се обръща на гривнена става и пръстите, колянна и глезенна става.Пасивните движения се прилагат 3 -4 пъти дневно в пълен обем по анатомичните оси на движение на ставите в бавен темп и плавност , без проява на рязкост от проксимално към дистално с акцент противоположно на тенденцията към образуване на ставни контрактури. Да се обръща особено внимание на екстензията и вътрешна ротация в ТБС , екстензия в колянна става и дорзална флексия на стъпалото ,а на горен крайник отвеждане и вътрешна ротация в раменна става , екстензия и супинация в лакътна става , екстензия в гривнена става и ставите на пръстите.

II -ри и по – важен принцип е индивидуален подход към създаване на нов двигателен стериотип. Всичко това активира жизнените функции – СС дейност и дишане , подобрява трофиката на увредените мускули и запазва функциите и подвижността на ставите в следващия период на лечение.

Статията е написана от Хрета Аспарухова, преподавател в МУ-Плевен и магистър- кинезитерапевт

The post ЛЕЧЕНИЕ ЧРЕЗ ПОЛОЖЕНИЕ СЛЕД МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Въведение
Мултиплeна склероза е заболяване, което е описано за пръв път от д-р Джийн Шарко през 1868 година. Още от това време клиничните и патологичните характеристики описани от него: интенционен тремор, сакадирана  реч и нистагъм се обединяват под общото название „Триадата на Шарко“.  След проведена алутопсия, той идентифицира зони с втвърдени плаки и нарича болестта sclerosis in plaques.

Мултиплената склероза е тежко заболяване. Тя поразява предимно млади индивиди на възраст между 20 и 40 години. Като автоимунно заболяване с прогресиращ   и пристъпно- ремитентен характер, Mултиплената склероза няма адекватно медикаментозно лечение, което да обърне процеса на демиелинизация.

Има, разбира се, медикаменти, които атакуват различните фази на автоимунния процес, водещ до демиелинизацията и формирането на плаките, както и медикаменти, подобряващи симптомите на МС. Рехабилитацията се явява важен компонент в поддържането на качеството на живот и двигателната активност на пациента, с което се подобрява и прогнозата на болестта.

През последните пет десетилетия се наблюдава увеличаване на случаите на МС, макар че то, изглежда се наблюдава повече при жените. Нормално съотношение при жени спрямо мъже е  2:1 до 3:1.  Хората от черната и жълтата раса, като цяло боледуват два пъти по-рядко от  представителите на бялата раса.

 

Етиологията на Мултиплена склероза

 

Генетични проучвания разкриват много взаимодействащи си алели, които могат да допринесат за податливост към МС. Тези проучвания водят до хипотезата, че индивиди с фамилна история на Мултиплена склероза са изложени на риск да развият болестта от:

• 3% при братя и сестри;
• 5% при двуяйчни близници;
• И цели 25% процента при еднояйчни близнация.

Мутацията, която допринася за податливост към МС, засяга  антигена MHC (Majos  Histocompability complex) на човешките левкоцити.

 

На практика болестта не се предава от родител на дете, но има шанс да се предаде генетичната дисфункция, която да разстрои функцията на имунната система на болния.

Когато индивиди с такава генетична предразположеност са изложени на заразни агенти, имунната система отговаря с активиране на лимфоцити реактивни към миелина.

Суспектни са няколко възможни вируса: човешки папилома вирус- 6, вируса на Епщайн- Бар, Clamydia pneumonia, рубеола, макар че никой от тези вируси не е потвърден като отключващ фактор на МС. Вирусите могат да се запазят в тялото, което допълнително да подхранва този порочен кръг. Пушенето и дефицита на витамин Д също може да доведе до повишен риск от МС. Други възможни отключващи фактори са бременността, травми, хирургични операции.

 

Въпреки гореизброените суспектни етилогични фактори, Етиологията на МС  остава неизяснена. Поради увеличаващите се случаи и постепенното предвижване на болестта сред етноси, които преди не са боледували, се водят усилени проучвания, с цел да се изясни произхода на това коварно заболяване

Патофизиология

 Механизмът на протичане на демиелизацията  е сложен и не напълно изяснен.   При тези пациенти имунния отговор на CD4+ Т-хелпери клетки,  Б-клетки  пресичат кръвно мозъчната бариера. Активира се автоангиген , който продуцира автоимунни цитотоксини в централната нервна система. Макрофагите също може би участват в процеса на демиелинизиация.  Възниква активен възпалителен процес с оток.

Противовъзпалителните процеси в тялото на пациента, както и ремиелинизацията, просто не могат да отговорят достатъчно бързо и ефективно. След време клетките продуциращи миелин, спират да функционират, а противовъзпалителните механизми губят своята ефективност. Впоследствие демиелинизиралите зони се запълват с фиброзни астроцити , а процесът се нарича глиоза.

Глиоза наричаме пролиферация на глиозна съединителна тъкан в ЦНС. Казано с други думи, на мястото на демиелинизиацията се образува белег. Първоначално МС засяга само бялото мозъчно вещество, като с напредване на болестта се засяга и сивото. Плаките са с мозаечен характер, могат да засегнат:

• главен мозък,
• гръбначен мозък,
• продълговат мозък,
• малък мозък

и това определя разнообразната симптоматика на МС.

 

Как се определя стадия на заболяването?

Има доста скали и тестове, които  определят в какъв точно стадий се намира пациента според резултата от теста.

Най-общо можем да разграничим 4 стадия

1. Стадий на диагнозата
2. Ранен стадий
3. Късен стадий
4. Напреднал стадий

 

Това са някой от скалите, които се използват по света и у нас:

• MS Progression: Expanded Disability Status Scale (EDSS) –Скалата на Джон Курцке, която използваме в България
• Functional System Score (FSS)
• MS Progression: Disease Steps (DS)
• MS Progression: Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC)
• Other Measures of MS Disability

 

Форми на МС

1. Пристъпно- ремитентна форма

• Характеризира се от дискретни атаки под формата на неврологични дефицити, които се възстановяват   напълно или частично(ремисия) в следващите седмици до месеци.
• Периодите между пристъпите се характеризират с липса на развитие на болестта
• Стабилен пациент може да има огнища на локално възпаление, които не са проявени клинично.
• Тази форма засяга приблизително 85% процента от пациентите с диагноза Мултиплена склероза

 

2. Вторично- прогресивна форма на МС

• Характеризира се с пристъп, следван от ремисия. След тях има промяна в клиничния курс на болестта ,с прогресия към бавно и необратимо влошаване- с или без продължителни остри атаки.
• Може да се дължи на прогресивна аксонална загуба, вместо на нови лезии.
• Преди появата на новите лечения, пациенти с първично ремитентна форма са преминавали във вторично прогресивна форма.

 

3. Първично- прогресивна форма на МС

• Характеризира се от постепенното и прогресивно развитие на болестта, с намаляване на функционалните възможности на болния; пациентите могат да изпитат  средни по сила флуктуации в неврологичните им функции.
• Тази форма на МС се асоциира с по-късно начало( около 40 годишна възраст) и е по-равномерно разпределена между половете.
• Засягат се около 10% от пациенти с МС

4. Пристъпно- прогресивна форма на МС

• Характеризира се с постоянно влошаване подобно на първично прогресивната форма, но със спорадични остри пристъпи.
• Интервалите между атаките са характеризирани от продължаващата прогресия на болестта.
• Тази форма засяга около 5% от пациентите болни от МС.

 

Фактори, които влошават състоянието на пациента. Те могат да се разделят на две групи:

1.Истински фактори(не изчезващи до 24 часа), които са идентифицирани ,като влошаващи развитието на болестта и ускоряват демиелинизацията. Пациентът трябва да избягва тези фактори, за да се запази доброто качество на живот и оптималната функция.  Инфекциозни заболявания( простуда, грип, инфекции на пикочните пътища и др.), заболявания на органи( панкреатит, хепатит, астма),  големи и малки стресови състояние и вълнение, могат да засегнат имунната система и да предизвикат пристъп.

2.Псевдофактори (изчезващи до 24 часа)- това са фактори, които могат да повишат телесната температура на пациента, което отключва симптом  наречен Uthoff’s symptom.  Резултатът е умора, влошаване на симптомите, но тези псевдоатаки отминат до 24 часа .

Клинична картина

 

Важно е да разберем, че симптомите на МС се определят от това къде точно се намира лезията/те в ЦНС.

Симптомите се разделят в следните групи:

1.Сензорни- пълна анестезия обикновено не се наблюдава, но може да има зони с нарушение на усета. По-обичайна е промяната в усета като: парестезии, изтръпване на лице, тяло или крайник. Дълбоката сетивност също може да бъде нарушена.

2.Болка- над 80% процента от пациентите изпитват болка, като 55% от тях изпитват клинично значима болка. Почти половината от тях преживяват хронична болка. Болката може да се появи след прегряване, след упражнения, нощно време,  може да се предизвиква и от необичайно леки стимули. Невропатичната болка също е нещо обичайно. Страхът и тревожността увеличават чувството на болка, която преживяват пациентите.

3.Нарушение в зрението- 80% от пациентите с МС имат някаква форма на увреждане на зрението. Не трябва да забравяме, че нистагъмът е един от елементите от Триадата на Шарко. Неврит  на оптичния нерв е нещо напълно обичайно. Слепотата е рядък симптом. При дискоординация на мускулите на окото е възможно двойно виждане.

4.Моторни нарушения, присъщи за увреждане  на  горния моторен неврон: парези, спазъм, увеличени сухожилни рефлекси, увеличени кожни рефлекси, симптом на Бабински, неконтролирани спазми на флексори и екстензори, нарушена прецизна моторика.

5.Слабост- слабостта може да е поради хиподинамия, възможни са парези, атаксия, намалена издръжливост.

6.Спастичност- спастичността на крайниците се проявява в 75% от случаите. Тя може да е от лека, до много тежка, в зависимост от типа и прогресията на болестта, както и от мероприятията, които се провеждат, за нормализиране на мускулния тонус- медикаментозни и физиотерапевтични. Спастичността повлиява сериозно качеството на живот на пациентите. Понижава силата, води до по-бърза умора, ограничава активния и пасивния обем на движение, променя стойката на пациента. Спастичността може да се усилва или намалява от различни фактори през денонощието, както и да причинява дискомфорт и да води до болка. Макар и в ремисия, не е обичайно за спастичността да изчезне . Това е един от симптомите, които изискват голямо внимание и работа.

7.Координация и баланс- Демиелинизацията в ЦНС предзвиква: атаксия, постурален и интенционен тремор, може да предизвика хипотония или слабост на трупа. Увреждането на малкия мозък може да доведе до вестибуларни нарушения. Пациентите могат да изпитат замаяност, вертиго, наусея и др. Симптомите се засилват при движение на глава или очи.

8.Походка и мобилност- походката обикновено е нарушена, поради абнормалния мускулен тон, лош баланс или координация. Походката трябва да се тренира. Ако болестта е напреднала много, подходящи помощни средства трябва да се препоръчат. Голяма част от пациентите с МС преживяват тежки падания. Това може да доведе до страх и отказа да се придвижват самостоятелно.

9.Нарушена реч и преглъщане.

10.Когнитивни симптоми могат да се проявят при поне 50% от пациентите.

11.Депресия и емоционалност.

12.Проблеми с пикочния мехур, поради МС могат да доведат до влошена хигиена и инфекции на пикочните пътища и пикочния мехур.

13.Нарушена дефекация и контрол върху тазовото дъно- констипацио, инконтиненция и възможни възпаления и инфекции.

14.Нарушена сексуална функция- 91% от мъжете и 72% от жените.

 

Диагнозата на МС се извършва от специалист невролог.

 

Рехабилитационен потенциал

 

1.Снемане на анамнеза на пациента и хората, които го обгрижват, както и  преглед на медицинската документация.

Медицинската документация ще предостави история на заболяването(хирургична , медицинска, социална,  фамилна история, и среда на живот, статус, както и социални и здравни навици). Основните оплаквания на пациента в този конкретен момент трябва да се определят. Съпътстващи здравословни проблеми , както и медикаментите, които използва пациента също трябва да се идентифицират.

2.Когнитивните познания на пациента- внимание, концентрация, решаване на проблеми, скорост на изследваше на задачи и т.н.

3.Психо-социална функция– Емоционална стабилност; дали има емоционална лабилност, еуфория, депресия; нива на стрес; може ли да спи нормално пациента.

4.Усет– дълбокия и повърхностен усет трябва да се тестват. Как нарушаването на дълбоката и повърхностна сетивност намаляват качеството на живот на пациента? Това може да се тества с Скалата на Гай за неврологични нарушения Тази скала е въпросник, който се попълва с участието на пациента.

5.Болка-Важен фактор за качеството на живота на пациента. Наличието на болка трябва да бъде разследвано. Да се определи дали  тя е остра, пароксизмална  или хронична, включваща болкова реакция по време на различни движения. Въпросникът на МакГил е добър инструмент, развит, за да изследва разграничи качествата  асоциирани с невропатична болка.

7.Има ли разстройство на зрението? Ако има какво е и какви дефицити носи на пациента? Важни въпроси, на който трябва да имаме отговор преди да започнем да изготвяме програма от упражнения, ходене, ДЕЖ.

8. Обем на движение

-активен обем на движение

-пасивен обем на движение

ММТ– изокинетична динамометрия, динамометрия на захвата и на защипване. При силна спастичност може да не можем да използваме нормалните ММТ позиции  за тестуване.

9.Умора– колко бързо се изморява  пациента. Честота, продължителност, тежест на умората- това са важни фактори, които трябва да се документират. Може да се  използва Модифицираната скала Фиск. Тази скала е структурирана като въпросник с 21 въпроса, които адресират ефекта на умората върху когнитивните, физическите, психосоциалните функции, като се използва 5 точкова система 0=никога, 4= почти винаги. Крайният резултат може да е от 0 до 84. Скалата може да бъде свалена от интернет .

10.Чувствителност към температура- нивото на чувствителност към температура има ефект върху умората и слабостта, която усеща пациента и трябва да бъде изследвана.  Тимпамичен мембранен термометър( термометър за ухото) може да бъде използва преди, по време и след средно интензивни упражнения,за да се определи каква интензивност не предизвиква прегряване, което може да влоши симптомите (псевдоекзецербация поради блокиране на провеждане на сигналите в демиелинизираните зони от ЦНС).

 

10.Моторна функция

• Има ли налична пареза
• Спастичност
• Бабински
• Неволеви спазъм на флексори или екстензори

Модифицираната скала на Ашуорд може да бъде използвана за измерване на мускулния тонус.

11.Трябва да се обърне внимание и за малкомозъчни симптоми- атаксия, интенционен тремор, нистагъм, дизартрия.

Промяната на изходното положение от седеж до стоеж може да увеличи атаксичните движения, поради изискването за по-голяма стабилност към екстрапирамидната система. Ако има симптоми като: замаяност, вертиго, нистагъм, замъглено виждане при движение на главата и на тялото, трябва да се вземат под внимание и да се определят подходящи упражнения.

 

12.Стойка

Статичен и динамичен контрол върху стойката при седеж и стоеж, трябва да се проучи и да се вземе под внимание. Наличието на функционални сколиози поради мускулния дисбаланс и спазъм също.

 13.Баланс, походка и придвижване

Балансът е важен компонент от плавното и безпроблемно придвижване на пациентите с МС у дома или навън. Нерядко те губят равновесие, падат и се нараняват, защото стратегиите глезен, таз и пристъпване за запазване на равновесие, не работят. Интересен и полезен тест на баланса е скалата Берг.

Параметрите и характеристиките на походката като скорост, стабилност, издръжливост, цикъл на ходене и неговите елементи, трябва да бъдат изучени и разгледани, за да се преценят подходящи средства. Полезен тест е 6 минутния тест на ходене ( има още доста тестове:10 метровия тест, AI, RVGA и други).

 

14.Аеробен капацитет и издръжливост

Важни витални показатели, които трябва да се вземат под внимание преди, по време и след курса на лечение на МС са: сърдечен ритъм, кръвно налягане, дихателна честота, както и начина на дишане, използван от пациента(гръдно, диафрагмално, комбинация от двете дишания). Трябва да се измерят и запишат по време на покой и по време на упражненията. Ако има повишено кръвно налягане, диспнея, ускорен пулс или нарушен сърдечен ритъм, тези показатели трябва да се документират и да се оценят от лекар.

15.Цялост на кожата и цялостното и състояние.

Кожата е първата линия на защита и контакт. Трябва да бъде разгледана за зони със синини, декубитални рани, зачервяване и др. Как се отразяват помощните средства( проходилки, корсети, инвалидни колички), както и самото легло, където почива пациента на кожата и нейната цялост?

16.Дом, околна среда и функционален статус.

Пациентът трябва да бъде разпитан, за това как се справя с предизвикателствата, представени му от околната среда( мебели, стълби, рампи, работно място, кухня и др.) Важно е да се оцени нивото на независимост на пациента от други хора. Колкото по-малко помощ му е нужна за извършване на ДЕЖ, толкова по-голям потенциал има пациента. При нужда: средата, дрехите, помощните средства, трябва да бъдат приспособени за удобство на болния от МС.

Основният инструмент, който се използва в България за измерването на нивото на инвалидност при болни от МС е Разширената скалата на Куртцке или EDSS.

Тя е разработена от Куртцке през 1955 година като 10 точкова скала, за да оцени инвалидността при МС. Скалата е разширена през 1983, за да увеличи клиничната си точност  и чувствителност, като включва половин точкови показатели. Много клиницисти по целия свят и в България я използват, както в работата си с пациенти, така и в провеждането на различни научни проучвания свързани с Мултиплената склероза. Резултатите, които могат да получат болните, са от 0 до 10, като 0 е равнозначно на здрав човек с нормални неврологични функции, а 10 на смърт. Пациенти с резултат от 7 или по-голям не могат да ходят. Разширената скала на Куртцке се критикува за нейната липса на чувствителност при оценяването на функционалните  възможности на пациенти, които са по-малко засегнати.

 

Изложение

 

Лечение на МС

Лечението на Мултиплената склероза се провежда от мултидисциплинарен екип: лекари специалисти, рехабилитатори, ерготерапевти, психолози, социални работници, болногледачи, медицински сестри. То е продължително, сложно и не води до излекуване от болестта.  Лечението на МС бива : медикаментозно, с преформирани  и естествени физикални фактори, кинезитерапия, масаж, ерготерапия, психо-социално.

 Цел на Комплексната рехабилитацията

Забавяне на прогресирането на МС и удължаване на ремисията между пристъпите.

Повишаване на качеството и продължителността на живот.

 

Задачи

• Повишаване на психо-емоционалния тонус на пациентите
• Профилактика на проблеми с чувствителността на кожата и зрителните нарушения.
• Понижаване и нормализиране на мускулния тон
• Повишаване на силата на спастичните мускули и незасегнатите мускули
• Обучаване в ползване на адекватни помощни средства
• Изграждане на компенсаторни механизми при ДЕЖ, ако болестта е напреднала много
• Понижаване на болката
• Съставяне на адекватна програма от упражнения и саморазтягания
• Подобряване на Баланс, Координация
• Подобряване на дихателната функция
• Грижа за кожата и декубитални рани, ако има такива

 

Средства при решаване на различните задачи.

При МС  проприоцепцията може да бъде нарушена. При дефицити в дълбоката сетивност, пациента започва да разчита повече на други сензорни системи като зрение. Както споменахме, зрението също може да е намалено или променено. Осветлението в дома трябва да е адекватно, за да се предотвратят падания. Важни и опасни предмети- ножове и други остри предмети, мебели, прагове, стълби и др. трябва да се оцветят в ясно различими от болния цветове. Понякога при наличие на двойно виждане, може да се слага превръзка на едното око, за да може болния да чете или да се придвижва, но това не трябва да става ежедневна практика за целия ден.  При поставяне на превръзка  се губи перспективата и виждането в дълбочина, което може да доведе до падания. Също така се отнема възможността ЦНС да се адаптира към двойното виждане. Използването на това помощно средство трябва да е умерено.

Нарушения усет за допир, повишената спастичност на скелетната мускулатура,  може да доведе до понижена мобилност между различните тъканни слоеве при залежаване, заседяване и т.н. може да е предпоставка за  формиране на декубитални рани.

Важно средство в борбата с декубиталните рани е консултацията на близките на болния и самия болен за опасността от формирането на тези рани, както и за тяхната профилактика. Една такава консултация и  отделено време за обучение на пациента и хората, които го/я обгрижват, може да понижи риска от поява на такива рани с до 50%.

Основни точки, които трябва да се обяснят на пациент/ болногледач/ семейство на пациента:

• Да се посочат местата, където се формират декубитални рани
• Да се обясни причината за формирането им (лоша грижа)
• Да се извършва ежедневна, дори ежечасова хигиена на кожата:подсушаване, талкиране, масаж
• Да се носят дрехи от естествени материали, които попиват влагат и „дишат“
• Да се обучат близките да различават и разпознават началните стадии на формиране на такива рани
• Редовно обръщане в леглото на 2-3 часа или ставане от инвалидния стол на 15-20 минути.
• Да се обучат внимателно да трансферират болния от легло в инвалидна количка, без да се нарушава целостта на кожата
• Използване на рингове, специални антидекубитални матраци
• При формиране на декубитални рани да се обърнат към лекар

 

При формирана декубитална рана  хигиената е от съществено значение- ако има инфекция е нужна антибиотична терапия, назначена от лекар.

От Физикалната терапия могат да се използват различни преформирани физикални фактори като: лазер, УВ- облъчване за формиране на  свежа гранулационна тъкан, интерферентни токове, Д‘арсонвал

Общоразвиващи упражнения за подобряване на циркулацията и активиране на пациента в зависимост от мускулния тонус. Изометрични  контракции и упражнения на мускулите близо до раната, като се внимава да не се разкъса и разтвори.

Възможно е да се използва лек класически масаж  около ръбовете на раната под формата на оточно поглаждане и леко разтриване.

Всички тези мероприятия не трябва да повишават температурата на пациента.

Болка

Болката съпътства болните от Мултиплена склероза и нейното адресиране играе важна роля. Пациент страдащ от болка има ниско качество на живот, той/тя не може да изпълни  различните упражнения и автостречинги предписани му за изпълнение в домашна обстановка. Не може да се грижи сам за себе си, нито да изпълнява качествено поставените  задачи на работното място/ домакинство.

Можем да разделим болката на 4 групи

 

1. Болка, причинена директно от МС
2. Болка, причинена от симптомите на МС
3. Болка, причинена от различни лекарства, които приема болния с МС
4. Болка, независима от МС

Важна роля във формирането на преживяването на болката играе емоционалното състояние на пациента( според Невроматричната теория за Болката на Мелзак). Нивото на грижа, създаване на чувство за независимост в дребни ежедневни задачи, позитиниви и повишаващи емоционалното състояние команди по време на изпълняване на елементарни движения, извършване на нежен и нетравмиращ масаж, хидротерапия( вана) с индиферентна или хладка температура на водата, музикотерапия,  релаксиращи автогенни техники, дори обикновен разговор от специалист, който да покрепи и насърчи пациента, а не да го плаши и да създава чувство за слабост и ранимост, могат да са от полза при преживяването на хроничната болка от пациенти с МС. Важна компонента от формирането на болката е също и лишаването на пациента от така нужния сън. Пациенти, преживяващи хронична болка, които не успяват да спят спокойно и достатъчно, преживяват болката по тежко и имат повишена субективна чувствителност към различните дразнители, които могат да накарат мозъка да формира усещането за  болка.

Болката по същество е сложна и все още недобре разбрана. Мултиплената склероза, като заболяване, също е сложна и недобре изучена. Комбинацията МС+ Болка може наистина да е  предизвикателна, но с подходяща подкрепа от страна на терапевта, създаване на позитивно емоционално състояние и понижаване на страха, използване на релаксиращи и неинванзивни процедури като хидротерапия, релаксиращи стречинги и лек масаж, болката може да бъде повлияна. ТЕНС е процедура от електролечението, тя дава противоречиви резултати за повлияване на субективното усещане за болка от страна на пациенти с МС- на едни помага, на други не помага, а понякога и увеличава  болката.

Мултидисциплинарния подход за адресиране на болката при МС е от съществено значение. Това не е задача за един човек.

 Упражнения за запазване и повишаване на мускулната сила

Както изброихме по-горе в задачите, има доста проблеми, които можем да решим или облекчим с упражнения.

Преди всичко трябва да споменем, че упражненията не са панацея, но са основен компонент в лечението на МС. Систематично ревю на проучвания, публикувани в научната базата данни Cochrane,  показва силна зависимост в подобряването на физиологичното и психологично състояние на болните от МС.  Наблюдавани са повишаване на мускулна сила, толеранс към различни упражнения, обем на движение при различни дейности. Има доказателства, но не твърди, че се подобрява емоционалност състояние от изпълняване на упражнения. Проучванията установяват, че няма специфичен вид упражнения или „магически комплекс“, който да превъзхожда друг вид упражнения, в това да се   да се повиши нивата на активност на пациента .  Няма доказателства, че упражненията повлияват умората или усещането за „инвалидност“ на пациента.

Най-добър отговор на упражненията се получава от пациенти с оценки 0 до 6 по модифицираната скала на Куртцке.

Какво може да повлияе върху изпълнението на упражненията?

• Тремор
• Нарушен баланс
• Нарушена координация
• Изтощеност/отпадналост
• Спастичност
• Непоносимост към прегряване
• Депресия

Увеличаването на мускулната сила е предизвикателство, което изисква внимателно обмисляне и взимане под внимание на различни елементи.

Защо всъщност са слаби мускулите на пациентите с МС:

• Разтроената активация на мускулите поради лезиите в ЦНС
• Спастичността
• Хиподинамията
• Атрофия на мускулните влакна

 

Четири променливи трябва да се вземат  предвид при подбиране на упражненията

• Честота
• Интензивност
• Време и продължителност
• Вид на контракцията

Кога да изпълнява пациента упражнения за засилване на мускулите?

Сутрин е подходящо време за изпълняване на упражнения, подари ниската телесна температура. Упражненията не бива да водят до умора, темпото трябва да е по-бавно от това, което се използва при здрави пациенти и е нужно да има  адекватна почивка. При атаксия или тремор упражнения от тип затворена верига са по-подходящи, както и по-стабилни изходни положения.

Аеробни упражнения

Макар че трябва да внимаваме да не повишим телесната температура  при пациенти с Мултиплена склероза, кардио-васкуларната тренировка не е изключена от тренировъчната програма. Важно условие е кардио-васкуларните упражнения да се провеждат от 3 до 5 дни седмично, като са в дни свободни от силови упражнения. При изпълнение на такива упражнения физиологичните промени не се отличават съществено от тези на здрави индивиди. Следим същите показатели, каквито бихме следили при тренировка на здрав пациент: сърдечен ритъм, сатурация, пулс.

Интензивността на аеробните упражнения са от 60% до 85%  от максималното за пациента. Подходящи упражнения са ходене, плуване, колоездене, велоергометрия.

Стречинг

Стечинг упражненията заемат основна роля в поддържането на обема на движение и трябва да се изпълняват ежедневно. Все пак при силна спастичност разтягането трябва да е внимателно и бавно, за да не се предизвика стреч рефлекс!

Мускулни групи, които се скъсяват- флексори и аддуктори,  в ТБС, плантарни флексори, ишиокрурална мускулатура, флексори в горен крайник, пекторални мускули, квадратус лумборум. Адекватна продължителност на разтягането на всеки мускул/ мускулна група  е  от 30 до 60 секунди с поне две повторения.

Спастичност

Спастичността с напредването на болестта силно ограничава функционалните възможности на пациентите с Мултиплена склероза. Спастичност се появява в различни мускули: типично флексори на горен крайник и екстензори на долен крайник, квадратус лумборум, но може да обхване и други мускули. Тя може да доведе до функционални сколиози, деформации и контрактури.

Могат да се използват разнообразни средства- упражнения, ПНМУ, стречинги, криотерапия, електростимулация, хидротерапия, лечение от положение, масаж.

Криотерапията има подчертано смазмолитичен ефект, който е  краткотраен. Добре е да се започне с нея преди да се пристъпи към стречинг, ПНМУ или упражнения. Електростимулация със спазмолитични параметри директно върху спастичните мускули или с параметри за здрави мускули върху антагонистите( при условие, че няма спастичност в антагонистите).

Продължителен стречинг от 30 минути до 3 часа( позиционна терапия) може да понижи активността на стреч рефлекса. Реципрочната инхибиция(упражнения за антагонистите на спастичните мускули) понижават спастичността на агонистите и улесняват движението на антагониста. Техниките за релакисране от ПНМУ(БОЗО, ЗО) също могат да повишат Обема на движение и да нормализират мускулния тонус. Подводна ЛФК с температура на вода под 29 градуса има спазмолитичен ефект. Масажът трябва да е бавен, ритмичен, дълбок и неболезнен, не трябва да предизвиква стреч рефлекс и да повишава температурата на пациента.

 

Баланс и Координация

Малко   мозъчни  нарушения, като атаксия, невъзможност да се запази стойката  и дискоординация са често срещани при пациенти с МС. Нарушена дълбока сетивност, намалено или променено зрение и нарушения във вестибуларния апарат, промените в активация на мускулните модели поради спастичност, инхибиция и цялостна слабост, поставят изисквания и предизвикателства пред пациент и терапевт.

Функционални дейности като ходене, стоене прав, изправяне от седеж до стоеж могат да се окажат сами по себе си ценни упражнения, ако се изпълняват под надзора на рехабилитатор. Техники от ПНМУ : ритмична стабилизация, апроксимация на ставите, бавно обръщане, използване на диагонално-спирални модели за таз, лопатка и крайници. С напредването на пациента, трябва да се включат упражнения за стабилност  на коремната мускулатура( извършване на различни ротационни и диагонални движения с топка или пясъчна торбичка през средната ос на тялото върху швейцарска топка от седеж).  Функционални упражнения  с  пристъпване върху стъпало и протягане, пристъпване върху твърда или по-нестабилна повърхност, пристъпване с ловене на средно голяма и малка топка, извършване на елементарни функционални упражнения със затворени очи, преодоляване на пътечка с препятствия за подобряване на координация и баланс. Пациент с МС може да има полза от упражнения в басейн. Облекчен от гравитацията , но поставен в различна среда, която предоставя нови предизвикателства за баланса и координацията на пациента. Водната среда забавя движенията на пациента, което може да е от полза при наличието на атаксия, но също така и поддържа пациента прав.  ПЛФК е чудесно средство за засилване на увереността и самостоятелността на пациента при изпълняване на упражненията. Друго функционално упражнение може да е храненето с тежки прибори, което да добави леко съпротивление към този ДЕЖ. Много от симптомите, нарушаващи баланса и координацията, могат да се засилят от стрес, пренапрежение или чисто вълнение и желание да се изпълни упражнението. Важна е правилната комуникация на терапевт с пациент, спокойния и уверен тон, работна среда лишена от стресори и бавната и методична работа.

Заключение

 Препоръки за профилактика на МС

 

1.Първична профилактика

Поради неустановената етиология на заболяването не може да се назове конкретни профилактични мероприятия срещу МС. Хора с фамилна история на заболяването би следвало да ограничат стреса, да се подлагат на закалителни процедур, за да се предпазят от различни инфекциозни заболявания. Хигиената трябва да е на високо ниво, както и да се извършват редовни профилактични прегледи. Редно е да се провеждат Програми за информиране на обществото какво представлява болестта МС.

2.Вторична профилактика

Ранното откриване на заболяването, диагностицирането  и определяне на неговата форма са от особена важност. Упражнения за баланс, за запазване на сила, координация, медикаментозна терапия, предпазване от инфекции, които могат да изострят заболяването, предпазване от стрес, негативни емоции, прегряване. Социална и психологическа подкрепа за болния и за семейството му. Предоставяне на адекватна информация  на болния,  това какво може да прави, в една позитивна светлина, за да не страда качеството  му на живот. Насърчаване на болния да не се отказва от активна трудова дейност, при условие, че тя не го стресира и не води до прегряване. Осигуряване на адекватна тренировъчна програма, която да е проектирана индивидуално за нуждите и дефицитите на пациента. Редовно провеждане на амбулаторно и санаториално лечение, за да се забави заболяването и да се удължи периода на ремисия.

3.Третична профилактика

Подбиране на подходящи помощни средства. Ограничаване на факторите водещи до влошаване на  водещото заболяване( МС). Профилактика на вторично придобити заболявания, деформации, контрактури. Запазване на функционалните възможности на пациента. Индивидуална работа като се използват всички възможни средства за подобряване на неговото общо състояние. Изграждане на компенсаторни навици, обучаване в трансфериране от инвалиден стол в легло и обратно, а ако пациента не може сам, да се обучават негови близки или болногледачи. Недопускане на формиране на декубитални рани, застойни явления, инфекции на пикочен мехур и пикочни пътища, констипацио. Извършване на ежедневни мероприятия за нормализиране на мускулния тон, запазване и повишаване на обема на движение. Повишаване на психоемоционалния тонус на пациента. Адресиране на болката с адекватни медикаменти, упражнения, релаксиращи техники, разговор и мотивация. Ако има екстрапирамидни симптоми предписване на подходящи упражнения. При проблеми с преглъщане и хранене, консултация на болногледачите и семейството. При нужда консултация с лекар. Обучаване в дихателни упражнения, които да предотвратят застойните процеси в белите дробове. Психосоциална подкрепа от страна на социален работник и/или психолог. Ерготерапевтите играят важна роля в разработването на различни стратегии, с които пациента да запази някакво ниво на независимост и самочувствие.

 

Използвана литература:

1. Physical rehabilitation- Schmitz, Tomas, O’Sullivan,  Susan, George,  Fulk;
2. Handbook of neurological rehabilitation- Richard Greenwood and Team;
3. Spasticity management a practical multidisciplinary guide- Louse Jarrett, Valery Stevenson;
4. Neurological Physiotherapy Bases of Evidence for Practice- Cecile Partridge
5. http://www.rehabmeasures.org/default.aspx
6. http://bg.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%BD%D0%BE%D0%B6%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%B0_%D1%81%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B7%D0%B0#/media/File:Ms_progression_types_bg.png
7. http://www.webmd.com/multiple-sclerosis/guide/disability-measured?page=2#3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

The post Комплексна рехабилитация при Множествена склероза appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Нека да ви запозная с историята на „Конценцепцията Бобат“. Вече написах една статия, обяснявайки защо не видях в Естония инхибиращи пози (тук). Сега нека научим цялата ранна история и развитие на Концепцията Бобат. Един подход от 20 век развил и оформящ и в наши дни неврорехабилитацията на болни преживели инсулт или с детска церебрална парализа. Вярвам, че тази история ще е полезна на много млади и стари физиотерапевти, както и на пациентите и техните близки, за това къде е била и накъде върви неврорехабилитацията. Откъсът е мой превод от началото от книгата „ Конценцепцията Бобат“, която чета в момента. Желая ви приятно четене.

Основането и развитието на концепцията на Бобат

Карел Бобат е роден в Берлин, Германия през 1906 г . и учил медицинската професия там, дипломирайки се като лекар през 1936г . Berta Ottilie Busse ( Бел. Ред не съм сигурен за правилното произнасяне на немски, така че се въздържам от превеждане на моминското и име) е родена в Берлин през 1907. Нейната първоначална професия била лечебна гимнастика, където тя развила своето разбиране за нормалното движение, упражнения и релаксация. Те заедно избягали от Берлин през 1938 години, точно преди началото на Втората Световна война. В Лондон госпожа Бобат се дипломирала като физиотерапевт( рехабилитатор/ кинезитерапевт в България) през 1950 година.

Доктор Бобат започнал своята кариера като педиатър и по-късно тясно се специализирал в лечението на деца с церебрална парализа.

Преди 1950 години конвенционалната неврологична рехабилитация имала тежък уклон към ортопедични методики и използвала масажи, топлина, пасивни и активни двигателни техники като макари, суспенсия и тежести. Шини и помощни средства, също се предоставяли на пациентите, за да могат да „функционират“ нормално. Хора преживели инсулт по това време имали същите силни стереотипни спастични модели с флексия на горния крайник и екстензия на долния крайник. Хемипаретичния горен крайник представлява нефункциониращ придатък, а долния крайник служел по-скоро като патерица, отколкото като истински крак.

През 1943 година Берба Бобат била помолена да лекува известен портретен художник, който преживял инсулт и не бил доволен от конвенционалните лечения (Бел. Ред. Да, концепцията е започнала , като неконвенционална рехабилитация ). Г-жа Бобат фокусирала нейното внимание върху засегнатата страна, като базирала  процедурите на основата на знанието, което имала за човешкото движение и релаксация. Тя наблюдавала, че със специфична работа мускулния тонус може да бъде променен и че има потенциал за възстановяване на движението и функцията на засегнатата страна. Госпожа Бобат продължила да изследва и допълнитено развила тези ранни наблюдения и техники в принципи на лечение. Тя развила процедура за оценка, която е уникална и от голяма важност за напредъка на физиотерапевтичната професия, по време на процеса на отделянето и от медицинските предписания ( Бел. Ред. Има се предвид постигането на автономност на професията Физиотерапевт във Великобритания.). Работейки в партньорство с госпожа Бобат, доктор Бобат изучавал и прилагал наличната Неврофизиология за времето си, за да предостави рационално обяснение на клиничните успехи на съпругата си.

Заедно те създават Конценпцията на Бобат, революционен подход , който продължава да се развива и променя дори сега посоката на развитие на неврорехабилитацията. Те описват Концепцията като хипотетична по природа, базирана на клинични наблюдения, потвърдена и подкрепена от наличните проучвания.

Нивото на Неврофизиологията, с което разполагал д-р Бобат по време на ранните години ,било базирано на животински експерименти. Доказателствата подкрепят йерахичен модел с наблягане на десцендиращ контрол от кортекса ,към примитично организирания гръбначен мозък. Комплексността на нервната система била дефинирана от гледна точка на размер и брой на връзките и се е възприемала, като бройка „окабелени пътища“ с електрическа активност по тях. Движението се е приемало , че се получава, чрез стимулация на рефлекси в гръбначния стълб с примитивните рефлекси, които виждаме от рождението, рафинирани по време на съзряването, чрез инхибиция от високите центрове. Лезиите на Пирамидния път демонстрирали загуба на инхибиционен контрол и контралатерална хемиплегия. Следователно инхибицията била смятана от госпожа Бобат, като важна в адаптирането на моторното поведение и нейните клинични интервенции демонстрирали, че е възможно да се повлияе мускулния тонус с аферентни импулси. Това довело до развиването на рефлексните инхибиращи позици( познати ни в България Бел. Ред.) и след това по-малко статичните инхибиращи модели( динамични инхибиращи пози в България бел. Ред.), които използват ротаторни компоненти, за да разбият стереотипните модели. Макар, че се е смятало, че нервната сеистема е непомправима, госпожа Бобат открила промени в клиничното представяне, което демонстрирало модификации в нервната система.

Берта Бобат  през 1990 годин заявила, че основния момент виждан в пациентите е абнормалната координация на двигателнияте модели, комбинирани с абнормален мускулен тонус и че силата и действието на индивидуалния мускул са от второстепенно значение. Оценката и лечението на моторния модел е била видяна, като  ключа за функционално използване. Рефлексните инхибиращи пози били отхвърлени, за да се концентрират по-добре пациенти и терапевти върху движение и функция, като пациента е вземал активна роля в неговото лечение. За  най-добрата инхибиция се е виждала собствената дейност на пациента. Основната цел на лечението е била да се нормализира мускулния тонус и да се активират автономните и волеви движения, чрез специфичен подход от страна на терапевта. Г-жа Бобат почувствала, че е важно лечението не е да е структурирано, като набор от упражнения, които да се предписватна всички пациенти, а широко разнобразие от техники, които могат да се адаптират и моделират, за  променящите се нужди на индивида. Берта Бобат препоръчвала 24 часов холистичен подход, който обхващал целия пациент, неговото сензорно, възприемчиво и адаптивно поведени , както и моторните проблеми. Макар, че подготовката се е приемала, като важна, г-жа Бобат набляга, че всичко трябва дирекно да преминава във функция.

Концепцията Бобат не била ексклузивна, но можела да се прилага на всички пациенти с нарушения на моторния контрол, независимо от тежестта на техните когнитивни или физически дефицити.

Концепцията Бобат продължавала да се развива, през целия живот доктор и г-жа Бобат. През 1984 години семейство Бобат основава International Bobath Instructors Training Association , организация, която поддържа стандарта на обучение и развитие на Концепцията Бобат по целия свят. Г-жа Бобат отбелязва, че всеки терапевт работи различно, според неговия опит и характер, но всеки може да конструира лечението основано на самата Концепция Бобат. Д-р Бобат отбелязва: „ Концепцията Бобат е недовършена, надяваме се че ще продължи да расте и да се развива в бъдещите години.“

В заключение, с растящото знание в областа на неврологията и оценяването на клиничните практики, има продължаващо и в този момент развитие, както на теоретичното разбиране на Концепцията на Бобат, така и на клиничното и приложение.

The post Ранна история на Концепцията Бобат appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Усложненията , които могат да настъпят при хора с гипсова превръзка и адекватни действия, с които да ги предотвратим

Гипсовата превръзка все още намира приложение в практиката, въпреки навлизането на материали  като фибростъклото, пластмасата и метала, от които се изработват ортези и шини в 21 век.

Предимствата на гипсовата превръзка са няколко:

1. Все още са безплатни за пациента и не натоварват бюджета на лечебните заведения.

2. Лесни за моделиране и добре прилягат около крайника на пациента.

3. От гледна точка на здравина и сигурност са се доказали многократно.

Някои от недостатъците и са:

1. Сравнително голямата тежест, която може да натовари един отпаднал или възрастен човек.

2. Хигиената на превръзката или попадането на малки предмети между гипса и кожата може да причини неприятни усложнения.

Миризмата, която може да се развие, ако измокрите гипсовата превръзка. Трябва да знаем, че веднъж появи ли се миризма, много трудно ще се отървем от нея. Мерки срещу миризма са две:

1. Да не мокрим гипса и да не допускаме влага или избиване на пот под гипса.

2. Изработване на нова гипсова превръзка.

Ще напиша статия за хигиената на  човек носещ гипсова превръзка е нещо. В тази статия няма да разглеждаме повече аспекти на хигиената и.

Усложненията, които могат да настъпят в следствие на гипсовата превръзка.

Искам да уточня, че тази статия не атакува използването на гипс в наши дни- НАПРОТИВ. Това е една безплатна алтернатива за много хора, които не могат да си позволят оперативно лечение. Тя наистина удължава функционалното възстановяване на пациентите. Понякога може и да доведе до излишно залежаване на възрастни хора, декубитални рани , неврологични увреди, некроза и Фолкманова контрактура.

Но гипсовата превръзка не е свързана с нарушаване на целостта на кожата и с усложненията на една голяма хирургическа интервенция. Тук е ролята на ортопеда да прецени възможностите, основавайки се на тежестта на травмата, възрастта на пациента, всички нужни изследвания, придружаващи заболявани , както и да запознае пациента с тези възможности добре, за да получи СЪГЛАСИЕТО му. След всичко това идва избора на лечение.

Усложнения от гипсовата превръзка

Гипсовата превръзка е комбинация от стерилен гипс, който може да се разтвори отделно . В такъв случай трябва да се обърне внимание дали стерилния гипс е свободен от примеси, дали е държан в сухо помещение. Гипсът е много хидроскопичен материал, което може да доведе до формиране на топчета в гипсовата смес. Тези топчета веднъж попаднали в гипсовата превръзка, могат да  раздразнят  кожата и дори да предизвикат некротични изменения, които в медицината наричаме декубитални рани. За наша радост от доста години  се използват бинтове, които фабрично са оваляни в гипс. Бинтът се явяват арматурата, която държи гипса и дава формата на отливката. Бинтът не трябва да е прегънат или набръчкан, за да не притиска и дразни кожата.

Гипсовата превръзка е твърда!

Това е ясно за всеки от нас и търсено от ортопедите качество! Но то може да доведе до усложнения! Горе посочихме едно от тях- възпалителни и некротички промени в кожата под гипса. По тази причина преди поставянето на гипсовата превръзка целият крайник, а понякога само зоните, които са най-застрашени от притискане в гипса, се обвиват в чист памук и бинт или специално предвидено за целта трико.

Типични места, на които може да бъде притисната кожата са: лакът, китка, голям трохантер, сакралната кост, горния преден бодил на хълбочната кост, глезен, коляно.

Усложнение се явяват смутеното лимфо и кръвообръщение след прясно поставена гипсова превръзка.

Откритата или закритата фрактури са тежки травматични моменти , при които има хематом, отток и увеличаване на обема на засегнатия крайник обвит от гипсовата превръзка. Както посочихме по-горе: гипсовите превръзки са твърди. Отичането и увеличаването на обема на крайника изпраща меките тъкани в пряк контакт с твърдите вътрешни стени на гипсовата превръзка. Тяхното разрастване е спряно и налягането, което течностите упражняват върху гипсовата превръзка се насочва, като механична сила със същата големина в обратна посока. Започва едно притискане, което в началото смущава венозния оток на кръвта от крайника, но артериалното кръвообръщание е все още запазено. Това означава, че в крайника се влива свежа кръв, но венозната кръв не се отича добре. Този порочен кръг води до още по-голям оток и прекъсване на артериалното кръвообръщение. Промяната на цвета на пръстие на крайника са сигурен признак за такъв процес, ако това се случи задължително трябва да се алармира лекуващия лекар. Не трябва да се стига до прекъсване на артериалния ток.

Признаци за смутената венозна циркулация са болката при движение на пръстите, синьо- виолетовия цвят на кожата. отока. При притискане на кожата или нокътя на пациента мануално. те остават побледнели или не възвръщат бързо нормалния розов цвят. Ако имате подозрение за смутена циркулация трябва да се обърнете НЕЗАБАВНО към ортопед- травматолог.

Описахме механизма на притискане поради хематом, но има още няколко причини, които трябва да се споменат:

1. Стегната гипсова превъзка.

2. Може меката марлена превръзка да е прекалено стегната.

3. Може крайникът да е прекалено свит в лакът или коляно.

Какво да се прави при забелязване на циркулаторно смущение?

Както споменахме няколко пъти- ПОСЕТЕТЕ ОРТОПЕД- ТРАВМАТОЛОГ.

Крайникът трябва да се наблюдава и при нужда гипса да се разцепи, разтвори и дори свали. Първите 24 дори 48 часа са особено важни и критични! Понякога дори и след 48 час може да се случи такъв инцидент. Гипсовата превръзка може да е перфектно изпълнена, но това не е застраховка от нарушаване на циркулацията.

Друго усложнение е притискането на кожата, а където има кожа на някои места в тялото минават повърхностно разположени нерви, често разположени току над костна повърхност. Един достатъчно стегнат гипс, които може да причини увреждане на нерва, често сблъсква пациентите и колегите ми рехабилитатори освен с фрактури и неврологични увреди.

Едно просто правило за горния крайни наречено правилото на палеца( виж тук), е добър първоначален метод за откриване на увреждането на нервите на горния крайни. Въпреки това не можем да се осланяме на него. Неврологичното изследване и диагноза се поставя от НЕВРЛОГ!

Последно важно усложнение са декубиталните рани появили се заради твърде хлабава гипсова превръзка. Една добре сложена гипсова превръзка, може да стане халтава. поради резорбиране на хематома и разнасяне на отока. Ако забележите халтавост в гипса обърнете се към лекуващия ОРТОПЕД- ТРАВМАТОЛОГ! Обикновено тази халтавост се забелязва към 7-10 ден.

Това беше в общи линии синтезирано и събрано, приятели. На всеки се случва да счупи кост. Помнете. че лечение има и то трябва да е такова, че да е свободно от усложнения, за да улесни ЗАДЪЛЖИТЕЛНАТА рехабилитация след сваляне на гипса. Бъдете здрави и следете блога за още статии.

Източници:

Хирургия Ортопедия и Травматология на Л. Данов

http://orthopedics.about.com/od/castsfracturetreatments/f/castsmell.htm

The post Усложнения от гипсова превръзка и превенция appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Не съм човек на крайностите и се опитвам да запазя ясен поглед върху нещата. Живеем в свят, който за жалост … или за радост е твърде забързан, сложен и все по-труден за разбиране. Получаваме всичко веднага, на минутата и то в големи количества. Един резултат от това, е че горе-долу половината население на планетата страда и боледува от недохранването и неговите последствия, а другата половина от прехранване, затлъстяване и всичките бонуси на съвременния уседнал начин на живот: диабет, инсулт, депресия, инфаркт на миокарда и още. и още. и още…

За наша радост имаме универсалното “хапче” и то се нарича движение, спорт, упражнения. То лекува толкова много заболявания, че ако изброя кои са и как движението им повлиява благотворно, няма да ми стигне една статия. Движението наистина е универсално средство, което може да е безплатно или пренебрежимо евтино. Месечната карта на един фитнес клуб може да струва, колкото лечението на  една настинка или грип. В резултат на тези невероятни качества на движението се нароиха индустрии за милиардни долари. Насади се постоянен глад за нов спорт, за нов метод, с който да се раздвижим, който да е по-уникален, по- различен. И това е чудесно! Толкова много алтернативи за всеки един човек. Бидейки толкова различни и с разнообразни генетични дадености е чудесно да имаме алтернативи.

Светът е сложен, шарен и пълен с алтернативи, но също така и с опасности!

Трябва да разберете, че твърде многото упражнения и движение. крие своите опасности и рискове. Давам простия пример с медоносните работливи пчелички. Една пчела спокойно може да презимува и преживее в кошера цялата есен, зима и ранна пролет. Лятно време новородена пчела живее около 30 дни. Те буквално умират изхабени от твърде много движение.

Тялото ни е ресурс!

Използвайте го твърде много и го изхабявате по-бързо. Използвайте го по-малко от нормалното и ресурса се разваля. Ако сте разумни и умерни в планирането, ресурсът може да е с вас, да се увеличи и да работи по-ефективно  дълги години.

А сега си спомнете какво казах за индустриите за милиарди долари?

Тези индустрии, до най-малкия квартален фитнес, имат интерес клиентите да идват по-често да тренират , да консумират повече, да купуват повече, защото повече е по-добре за тях. Въпросът е дали повече е по-добре за клиентите, за вас?

Не ме разбирайте погрешно!

Аз съм твърдо за движението! Радвам се, когато виждам хора, които спортуват и го правят с удоволствие. И тази статия не ТРЯБВА да насажда страх и нежелание да се движим. Нито да насажда предубеждения към кварталните зали.

Не се радвам, когато при мен идват пациенти, поддали се на манията “Повече е по-добре!” и “Искам го сега, ако може веднага!”

Това е безотговорно и опасно поведение. Упражненията и спорта могат да ни навредят и към тях трябва да се подхожда отговорно и МЕТОДИЧНО, с ясна идея защо ги правим!!! Какво искаме да постигнем? Наясно ли сме какво ще пожертваме от наличния ресурс на тялото ни, за да постигнем целите си? Дали искаме да повишим определен ресурс и дали го правим за сметка на друг? Мога да ви изброя още много въпроси, на които трябва да  получите ясни отговори преди да се започнете да се упражнявате.

Осъзнаването на тези неща могат да спестят много нерви, пари и време на всеки решил да спортува ей така изведнъж, без подготовка.

Призовавам ви, ако сте решили да се движите и да спортувате или ако сте спортуващ човек, който страда от спортни травми, да седнете, да помислите и да решите какво наистина искате и защо точно се движите/ спортувате . Определете ясно целта си. Вижте трезво какви са настоящите ви физически качества и възможности. Поставете си конкретни задачи. Помислете дали тази цел е реалистична и дали е полезна за вас. Помислете дали цената, която ще платите, за да постигнете целта си не е твърде висока и дали ще намали физическия ресурс, с който разполагате в дългосрочен план. Бъдете методични и с ясен и добре структуриран план. Помислете дали целта ви ще помогне на работата ви и качеството на живота ви като цяло? Скептично проверете наличната информация, до която имате достъп . Много от нещата, които ще прочетете ще са остарели, невярни или подвеждащи. Научете се да отсявате качествената информация и се свържете с експерти, които могат и искат да ви помогнат да изпълнете вашата цел не на всяка цена и не веднага, а като вземат на първо място вашето здраве и добруване. Следващата статия ще е на тема нездравословните митове и обвързване, които създаваме с упражненията и спорта, който практикувате. Дотогава бъдете здрави и разумни.

The post Спортуваш ли разумно? appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Статията не е редактирана!

Когато бизнесът дойде преди Медицината и Рехабилитацията в България… Тогава болния престана да бъде пациент, а обект, който носи ценни клинични пътечки. Тогава пациентът загуби доверие в системата и медицинските специалисти. Тогава младите хора започнаха да записват в Медицинските университети, водени от това, че професиите там им дават повече пари, сигурност, престиж, а не защото искат да се грижат и помагат на пациентите. Тогава Хипократовата клетва и думичките “грижа” и “хуманност,” стананаха клише, което трябва да прочетеш преди да си вземеш дипломата, защото това се очаква от теб.

Познато ли ви звучи? Кога се случва това? Случва се сега!

Въпреки черните краски не всичко е загубено! Има все още ХОРА сред медицинските специалисти. Макар че кариерата ми е още в началото, тя ме среща с такива ХОРА!

Тази статия е насочена към всички вас!

Тези ХОРА не са в Медицината и Рехабилитацията, за да забогатяват! Всъщност, основната цел на Медицината и Рехабилитацията, не е само да излекува, колкото се може повече хора, а да не допусне тяхното разболяване на първо място. Колкото по-малко болни , травмирани и починали преждевременно пациенти, толкова по-добре. Това обаче, създава предпоставки за специалисти с бизнес нюх да реализират огромни печалби продавайки/ предписвайки/ прилагайки скъпи, понякога излишни лекарства, витамини и терапии, които създават страх и зависимост в пациентите.

По мое мнение основен приоритет на всеки медицински специалист ТРЯБВА ДА БЪДЕ здравното образоване на близки, приятели и граждани в общността, която живее, а не пасивно да чака болните да идват. Това изисква активна гражданска позиция, желание и грижа. Ако всеки един от десетките хиляди медицински  специалисти в България, отдели един час от своето време седмично, за да изнесе лекция/презентация/ беседа/ безплатна консултация в нашата родина ще живее един по-здрав и щастлив народ.

Услугите на здравните специалисти са скъпи!

В 21 век лечението и рехабилитацията стават все по-скъпи и дори непосилни за средностатистическия гражданин. Здравните специалисти са хора, които трябва да учат непрестанно, за да не затънат в заблуждения и остарели методики. Това значи много време прекарано в скъпи следдипломни квалификации и курсове, четене на научни проучвания и  учебници. Безкрайни часове инвестирани в усъваршенстване, поражда в медицинските специалисти желанието за една добра реализиация и достойно заплащане. Но “достойно заплащане” в условията на пазарна икономика е много разтегливо понятие, което може да доведе до извращенията, които описах по-горе.

Какво можем да направим- Общество и медицински специалисти, за да променим към по-добро състоянието, в което се намираме в момента?

1. Обучаваме твърде много лекари! Вместо да обучаваме толкова много лекари, които след това заминават за чужбина, нека подобрим условията на практикуващите в момента медици. Не е нормално да работят на 4-5 места, за да догонят заплатите на колегите си по-света.

Нека направим обучението на лекарите по-евтино, по-достъпно, с повече възможности за специализации в България, но и по-трудно за завършване. Не е нормално един Медицински Университет да обучава стотици лекари и дентални медици и само няколко десетки медицински сестри. И тази 2015 година тази зависимост се запази в България.

2. Медицинските сестри не са САНИТАРИ! Това са висококвалифицирани медицински специалисти, без които здравната система изнемогва. Инвестирайки повече в тях, давайки им повече възможности за професионална реализация и обучение всички ще спечелим от това!

3.Професиата “Болногледач” има място в лечебните заведения. Така медицинските сестри ще бъдат разтоварени да вършат по-важни неща, свързани с манипулации и документация. Санитарните дейности на болногледача трябва да са стриктно насочени към болния! Не може човек, който чисти тоалетни и бърше пода, след това да храни болния.

4. Хигиена, Хигиена и пак Хигиена! Не можем да икономисваме от Хигиената!

5. Време от изостанали/ догонващи да започнем да мислим като лидери. България има традициите, потенциала и всички дадености, за да постигнем това. Научните дейности трябва да са приоритет. В момента Австралия е лидер в развитието на Физиотерапията и това е така, защото хората там не спират да правят наука, която има място в клиничната практика.

6. Базирана на доказателства Медицина и Рехабилитация, но разгледана през скептичния поглед на истинската НАУКА, ще ни помогне да отсеем практиките, които имат нужда да бъдат прибрани в килера, за да отстъпят място на по-ефективни методи за лечение и рехабилитация на пациентите!

7. Медицината и Рехабилитацията не трябва да създава чувството за страх, крехкост, ранимост и зависимост в пациентите. Тези хора имат чувства, социална среда, психологическо състояние и минал опит, които медицинските специалисти трябва да намерят време да разберат и съобразят.

8. Пациентът идва преди всичко!!! Медицинските специалисти, Медицината, Рехабилитацията, колежите и университетите са нещата, които трябва да подсигурят това! Не го ЗАБРАВЯЙТЕ!!!

Което не значи, че пациентите трябва да се отнасят грубо или все едно медицинските специалисти са им слуги. Уважението трябва да е в двете посоки, за да тръгнат нещата!

9. По-малко излишни процедури и по-малко пациенти пуснати по “пътечката”! Пациентът трябва да получи най-доброто и най-ефективно лечение подкрепено от наличните за момента научни доказателства!

10. Добрата Медицина има нужда от добра Рехабилитация, а добрата Двигателна Рехабилитация изисква ЕДНА специалност с име Физиотерапевт. В България в момента са три специалности занимаващи се с едно и също нещо ( Рехабилитатор, Медицински рехабилитатор и ерготерапевт, Кинезитерапевт) и това създава разделение сред специалистите.Така вече не може да се продължава!

11. Много вождове, малко индианци. Това е много типично за България. Системата трябва да се реформира към опростен и лесен достъп до висококачествени медицински и физиотерапевтични услуги. Повече Автономност на Физиотерапевтите ще значи облекчен достъп на пациентите до експерти квалифицирани да адресират широк спектър от нозологични единици и то персонално за конкретния пациент. Това ще ги амбицира да се развиват професионално и да достигнат едно световно ниво. Както казах и за колежките мед. Сестри: инвестирайте във Физиотерапевтите. Те ще ви се отплатят!

Това са 11 точки, които за мен са много важни да се променят. Сигурен съм , че ще има несъгласни и съгласни! Напишете думите си като коментар и конкретни предложения.

Наясно съм, че това ще изисква голямо усилие на всички ни и навярно звучи идеалистично, но ако правим малки крачки в правилната посока и бъдем единни в това нещата ще станат по-добри!

The post Да променим 11 неща в Медицината и Рехабилитацията appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Шийните манипулации (целенасоченото изпукване на врата от друг човек) са техники произлизащи от дълбока древност и все още използващи се в медицината, остеопатия и хиропрактика. Прилагат се за облекчаване на болка, повишаване на обема на движение и въстановяване на функцията (най-общо казано).

Защо са толкова разпространени?

Ритуалът, самия процес на манипулиране и убеждението, че нещо се ”освобождава”/ “намества”, води до краткотрайно облекчение на болката … и рядко до сериозни усложнения и смърт . За повече информация за ефектите на манупулацията на гръбнания стълб, моля проверете този систематичен преглед на научни проучвания от 1996 година.

Източник: http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/1996/08010/Manipulation_and_Mobilization_of_the_Cervical.7.aspx

Тук искам да уточня, че манипулациите при болка в кръста не са обект на тази статия и като цяло в литературата се гледа на тях като на по-безопасен вариант. Те могат да бъдат прилагани при болка в кръста с успех, но терапевта трябва да уточни, че за да има устойчиви резултати клиента/ пациента трябва да започне да се движи и упражнява!

Шийята, вертебралната артерия и инсулта!

Когато чуем звука на шийна манипулация, често си представяме счупен врат и прекъснат гръбначен мозък. Това обаче не е основното нещо, което трябва да ни притеснява, когато някой ентусиазиран терапевт, реши да “лекува” болката в шията и главоболието ни с манипулации.

От години върви дебатът за възможното разкъсване на вътрешния и средния слой на вертебралната артерия (интимата), която виждате на снимката. Типичния механизъм е екстензия (главата назад) и завъртане. Тази комбинация от движения може да доведе до притискане и дори разкъсване на вертебралните артерии. Това са две важни артерии, вървящи успоредно в отвори формирани от гръбначния ни стълб, които се сливат в базиларната артерия. Те захранват кръга кръвоснабдяващ мозъчния ствол, малкия мозък и окципиталните дялове на мозъчната кора с артериална кръв.

Резултатът от манипулациите може да е или намалено кръвообръщение при притискане на артериите и преходно нарушение на кръвообръщението с преходна неврологична симптоматика, или разкъсване, образуване на тромб, който в последствие може да се откъсне и да запуши магистралните съдове, лишавайки важни части от мозъка от кръв. Инсултът, който следва МОЖЕ ДА ДОВЕДЕ до сериозни последици и/ или ФАТАЛЕН край.

От колко време сме наясно с тези усложнения?

Най-ранната статия, която открих е публикувана през 1977 година. Може да я разгледате като кликнете тук! http://stroke.ahajournals.org/content/8/5/594.full.pdf+html

В нея са разгледани 3 случая на хора получили усложнения след цервикална манипулация. Макар и клиничните случаи да са най-неубедителното и ниско ниво на  доказателство в медицината, този документ не е глас в пустиня.

През 1980 година излиза този документ, който разглежда случаи на един пациент получава масивен инфаркт в мозъчния ствол след манипулация на шията и почива. Девет други пациенти получават различни лезии в частите от мозъка захранвани  ot кръга започващ от вертебралните артерии! Можете да разгледате статията като кликнете тук! http://europepmc.org/abstract/med/7374218

През 1989 година излиза клиничен случай на 35 годишна жена починал от аневризма след като отишла при хиропрактик, който манипулирал врата и. След аутопсията открили стара аневризма на няколко седмици, която била наново разкъсна от шийната манипулация.

Можете да разгледате статията като кликнете тук! http://www.neurology.org/content/39/4/512.short

През 1995 година публикуват тази статия, която разгледа случаи две години назад, които са се случили до 24 часа след манипулация на шията.

Какво казват цифрите?

55 инсулта;

16 миелопатии;

30 радикулопатии;

Възраст на пациентите : 21- 60 години

Почти всички инсулти засягали задния кръг на кръвообръщение на мозъка. Близо половината от тях били доказани ангиографично.

Можете да прочетете повече като кликнете тук! http://www.neurology.org/content/45/6/1213.short

През 1999 година излиза статията “Инсулт след хиропрактическа шийна манипулация”, която отново разглежда 10 пациента получили инсулт. Статията е пространна и разглежда темата в дълбочина.

Може да разгледате статията като кликнете тук! https://www.researchgate.net/profile/Alexander_Hammers/publication/12840381_Stroke_following_chiropractic_manipulation_of_the_cervical_spine/links/004635321dc88718dc000000.pdf

През 2001 излиза документ публикуван от невролози от Обединеното кралство. В период от 12 месеца се проверяват всички случаи на неврологични оплаквания 24 часа след шийна манипулация. Резултатите :

7 инсулта в мозъчния ствол, 4 от които с разкъсвания на вертебрални артерии. 2 случая на инсулти в зони захранвани от сънните артерии, един субдурален хематом, 3 случая на миелопатия, 3 радикулопатии.

Източник: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1297923/pdf/11285788.pdf

Отговор на този род статии е този документ, написaна от хиропрактици навярно, който твърди, че статистическите данни предложени от невролозите не са коректни и определят шанса за получаване на инсулт като статистически незнаичителен 1 на 8.06 милиона посещения.

Можете да прочетете статията, като кликнете тук!

http://lifeinmotionchiro.com/Educational%20Brochures/Arterial-dissections-following-cervical-manipulation-the-chiropractic-experience.pdf

Сега идва ред на по-сериозните публикации.

Отново цитирам системетичния преглед от 1996 година , според което шийната манипулация има краткотраен ефект, но трябва да се използва с внимание, защото рядко може да доведе до сериозни последици и дори смърт!

Източник:

http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/1996/08010/Manipulation_and_Mobilization_of_the_Cervical.7.aspx

1995-2001 година системно ревю показва, че шийните манипулации могат да доведат до сериозни усложнения. 50% от клиентите на хиропрактикици изпитват някаква форма на леки странични ефекти след шийни манипулации

Източник за повече четене: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.151.8217&rep=rep1&type=pdf

Систематично ревю, което излиза през 2007 година преглежда литературата до този момент. В самото научно проучване се обяснява, че може да са пропуснали някои документи и то има своите ограничения. Според него има достоверни данни, които показват сериозни странични ефекти след шийна манипулация, които изискват внимание при използването и! Също така изяснява, че нейната ефективност не е доказана!

Източник: https://www.researchgate.net/profile/Edzard_Ernst/publication/6230505_Adverse_effects_of_spinal_manipulation_a_systematic_review._J_R_Soc_Med/links/0f31753c69cab81f57000000.pdf

2010 излиза системно ревю, което твърди, че доказателствата засега са слаби и не могат да доведат до заключение за сериозни странични ефекти от шийни манипулации при лечението на шийна болка при възрастни.

Източник: http://www.manualtherapyjournal.com/article/S1356-689X(10)00033-0/fulltext?mobileUi=0

През 2014 година излиза изявление на две Американски асоциации. То разглежда конкретно Разкъсването на шийни артерии, асоциирано с шийни манипулации. Статията не е в полза на шийните манипулации. Тя е едно сериозно четиво, което анализира възможните механизми за разкъсване на артерии след манипулации на шийния дял. Заключението, е че макар и рядко са възможни сериозни усложнения, които могат до доведат до инсулт след шийна манипулация и терапевта, ТРЯБВА ДА ДА ИНФОРМИРА пациента за тях.

Източник: http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/08/07/STR.0000000000000016.full.pdf+html

Четиридесет години по-късно, шийните манипулации продължават да са средство използвано в лечението на болка в шията, макар че научните проучвания показват тяхната кратка ефективност, както и  възможните сериозни странични ефекти. Като терапевти (лекари, които в България имат право да правят, физиотерапевти, които нямат, но правят и всякакви видове масажисти, които също правят) трябва да се запитаме  дали си струва да използваме остарели пасивни практики, които дават някакви краткотрайни резултати и носят сериозни рискове или да се насочим към по активни форми на физиотерапия. Във всеки случай клиентите/ пациентите ни имат право на ИНФОРМИРАН ИЗБОР!

The post Инсулт и манипулирането (изпукването) на шията appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

 Реакцията на имунната ни система към наранени и умиращи клетки

Имунната ни система има важна роля в ликвидирането на външни опасности, успели да преодолеят целостта на кожата. Тогава неутрофилите (тип бели кръвни клетки) са сред първите, които мигрират през стените на капилярите и атакуват всичко, което прилича на заплаха:бактерии, гъби,  умиращи и дори здрави собствени клетки на нашето тяло. Резултатът е бурна реакция, която се нарича възпаление( оток, зачервяване, затопляне, болка, нарушена функция). Ако всичко мине добре, след като отшуми възпалението доживяваме да видим още един ден.

Ами стерилно възпаление?

Възпаление при, което няма бактерии и други патогени, които да причинят миграцията на неутрофилите.

Изглежда, обаче че  това не е вярно.В клетките на многоклетъчните организми от милиарди години има малки “бактерии- симбиоти” и това са митохондриите. Това са клетъчни органели, които произвеждат и снабдяват клетките ни с енергия. При вътрешна травма, която се появява веднъж или хронично, е нормално да очакваме изливане на клетъчни органели, части от тях, както и ДНК. Проблемът започва, когато собствената ни имунна система припознае в тези органели чужди бактерии или бактериално ДНК/вещества. Припознаването на тези елементи води до миграция на неутрофили и стартиране на стерилно възпаление.

Можете да прочетете за този процес като кликнете на тази връзка. Тази статия е много пространна и развива темата на високо ниво.

http://cmb1.auckland.ac.nz/medsci708/Krissansen1/McDonald%20et%20al.%20Intravascular%20danger%20signals%20guide%20neutrophils%20to%20sites%20of%20sterile%20inflammation.pdf

От следващата вързка, може да свалите документ, където процеса, които съм описал по-горе е развит по-просто и доста по-кратко, но препоръчвам да разгледате първата статия преди да минете на втората.

http://xa.yimg.com/kq/groups/16749867/1273615268/name/The+Mitochondrion+%C2%97+A+Trojan+Horse+That+Kicks+Off+Inflammation.pdf

Също така може да ви е интересно и да прочетете този кратък абстракт, който развива същата теза.

http://www.nature.com/nature/journal/v464/n7285/abs/nature08780.html

 Знаем вече, че разкъсани или травмирани клетки изливат митохондрии и/или парчета от тях под формата на различни вещества и ДНК, които причиняват стерилно възпаление!

То може да е остро, поради някаква сериозна травма, но може и да е хронично след повтарящи се малки травми.

Изброихме вече признаците за възпаление, като основното нещо, което ще ни води е болката, защото отока може да е дълбоко, зачервяването и затоплянето също.

Идва клиент при нас и посочва кръста си и казва, че го боли. Няма да разглеждаме казуса със става, защото обикновено на ставите явно им личи, когато са възпалени.

Нека приемем, че болката му е хронична и навярно има хронично стерилно възпаление, което изпраща сигнали към мозъка и по-някаква причина мозъка възприема тези сигнали като знак за опасност.

Знаем, че болката е сложна, многокомпонентна и ако се изпитва дълго време може да промени сивото мозъчно вещество . Това значи, че колкото повече болка произвежда един мозък, толкова по-добър става в това. За хроничната болка и промените в сивото мозъчно вещество можете да прочетете в този документ от 2008 година.

https://www.researchgate.net/profile/Arne_May/publication/5441677_May_A._Chronic_pain_may_change_the_structure_of_the_brain/links/558a9e6808aeae8413bd4851.pdf

Да приемем, че такъв клиент дойде при нас. Последното, което искаме по мое мнение е да му приложим силов, дълбок и болезнен масаж. Както разбрахме вече, тъканите травми отключват стерилно възпаление, което на свой ред изпраща сигнали към мозъка, а той трябва да реши дали те са опасни или не. Добавяйки още опасност или тактиката клин, клин избива, далеч не би трябвало да е тактиката, която трябва да се възприема!

Един дълбок и силов масаж може да доведе до всичко това: тъканни травми, локално стерилно възпаление, сигнали за опасност, болка и непредвидими резултати и дори задълбочаване на проблема.

Ние не искаме да навредим на клиентите си- напротив, и добрия терапевт трябва да може да пречупи себе си и стила си на работа, не клиента си. Понякога лек масаж и упражнения, разговор и окуражаване могат да изпратят правилните сигнали към мозъка, много по-добре от едно строшаване на кокали и травмиране до синьо-черно.
Терапевтите трябва да разберат, че с масаж няма как да постигнат специфичния ефект, с който да “изцедят” неутрофилите и другите бели кръвни клетки от болезнената зона, в която навярно има някакво локално стерилно възпаление. По-вероятно е да увеличат кръвоснабдяването, и да помогнат на миграцията на неутрофилите. Силния масаж може и да се възприема като успокояване при някои клиенти, но може и да задълбочи неимоверно проблема предоставяйки условия за имунен отговор. А този риск трябва да се вземе под внимание! Не желаем да травмираме клиентите си, “лекувайки” болката им!

Ние не променяме тъканите целенасочено и измеримо с масаж!

С масажа ние успокояваме нервната система и това трябва да го разберат всички терапевти! (На мен лично ми отне доста време да приема тази концепция.) Защото ако централната нервна система е възбудена и пренастроена да възприема и най-малкия сигнал от периферията като сигнал за опасност, то основната ни цел ще е да успокоим, не да дразним повече. 

ПС: Осъзнавам, че статия е умишлено опростена и лишена от тежка терминология.  За повече патофизиология, моля проверете източниците, които съм ви предоставил!

The post Силов масаж, Стерилно възпаление и Болката appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

През 1994 година, преди 22 години, излиза проучването “Разширената роля на Физиотерапевта при пациенти в Извънболнична ортопедична клиника”. Това проучване е проведено от проф. Гордън Банистър, който е  ортопед- хирург практикуващ в Обединеното кралство. Той има 147 публикации за периода от 1988 година до 2014 година и също така е цитиран 4535 пъти. Можете да ги разгледате в профила му като последвате този линк: https://www.researchgate.net/profile/Gordon_Bannister/publications/8

Изключително съм подробен с източника и автора, защото заключенията от това проучване публикувано преди 22 години няма да се хареса на доста колеги и ще учуди доста пациенти.

В проучването се разглежда разширената ролята на физиотерапевт (рехабилитатор/ кинезитерапевт) с доста разширена квалификация и експертиза в лечението на амбулаторни ортопедични пациенти . Този терапевт освен познанията си по физикални модалности и физиотерапия (кинезитерапия) , е с широки познание за различните видове ортези, също е и квалифициран да поставя кортикостероидни инжекции. Това е нещо, което може да се случи в Обединеното кралство, но е стриктно забранено на професиите практикуващи физиотерапия в България (рехабилитатори/ кинезитерапевти) . Тук тези професионалисти нямат право да нарушават целостта на кожата и да извършват каквото и да е без надзора на лекар.

В това проучване този физиотерапевт успешно се справя САМОСТОЯТЕЛНО с 85% от амбулаторните пациенти.

Финалното лечение избрано от физиотерапевта процентно се разпределя както следва:

12% от пациентите получават съвети.

31% от пациентите получават манипулации или електролечение.

20% от пациентите получават ортези.

22% от пациентите получaват локални кортикостероидни инжекции

Сега за 15% от пациентите, които физиотерапевта не е успял да помогне:

10% са имали нужда от хирургична операция

5% са били насочени към други медицински специалисти.

От пациентите лекувани от физиотерапевта независимо :

21% оценят, че се подобрили по-малко от 40%!

46% оценят, че са се подобрили между 40% и 80%!

33% оценяват, че са се подобрили повече от 80%!

Всички взети заедно 89% от пациентите и 95% от Личните лекари са удовлетворени от полученото лечение.

Можете да прочетете абстракта на проучването като последвате този линк:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031940610610504

С това проучване не спира пътя за разширяване на независимостта и квалификацията на физиотерапевтите като професионалисти във Великобритания.

През 1995 година се формира професионалната мрежа на физиотерапевти с разширен обхват (компентенция). Членовете-основатели развиват ролята на физиотерапевта да работи, заедно  с ортопеда- хирург, за да се намали времето за изчаквакване на пациентите, които са приети в ортопедични клиники. Физиотерапевтите развиват умения, с които да извършват задачи, които преди са били изпълняване  от медици, като назначаване и извършване на изследвания и насочване за операция. През 1999 година, тази мрежа от професионалисти бива призната официално от властите на Обединеното кралство. От оригиналните 35 физиотерапевта, мрежата нараства до над 600 терапевта с разширена практика и компетенция.

Можете да прочетете повече за тези физиотерапевти ( пак подчертавам, в България това са рехабилитаторите и кинезитерапевтите, а не колегите им лекари по физикална медицина) като последвате този линк: https://www.esp-physio.co.uk/about-us/about-esp

Защо това е важно и какво ни интересува как го правят в Обединеното кралство?

В България се тръби, че няма пари, че няма лекари, че системата не работи. Тази практика показва, че от 20 години една доста по-богата, но и задъхваща се от липсата на кадри система, дава възможност на физиотерапевтите да учат, да надграждат уменията и компетенцията си и да поемат част от ролите на ортопедите-хирурзи, разтоварвайки ги от амбулаторни пациенти!

И защо го правят?

Защото ортопедите-хирурзи за нужни в ОПЕРАЦИОННИТЕ, където да оперират. И колкото повече оперират, толкова по-добре! Така ще има повече оператори, реално занимаващи се с операции и повече терапевти приемащи амбулаторни пациенти, като по този начин ще съкратят времето за изчакване на пациентите, както и парите, които се харчи от системата. Така се дава достъп на пациентите директно до терапевта, който ще е отговорен за въстановяването му. И най-хубавото, е че ако пациента има нужда от операция, физиотерапевта ще може да го насочи към ортопед-хирург, който ще има свободното време да извърши тази операция и пациента няма да чака!

Поднасям Ви тази информация, която вероятно няма да се приеме добре в нашата постсъветска система.

И знам, че само с емоционални изявления трудно бих привлякъл вниманието Ви към очевидините ползи от една професия наречена Физиотерапевт, практикуваща автономно, а при желание и подходящо обучение на терапевта и НЕЗАВИСИМО, за да разтоварим нашите лекари и за да ги насочим към местата където са НЕЗАМЕНИМИ И НАЙ-НУЖНИ! Убеден съм, че тази практика може да бъде приложена в БЪЛГАРИЯ при добро желание, обучение на световно ниво и търпение. Ще продължа със статии, които не са просто емоционални, но и изпълнение с факти, защото се надявам да има дискусия и промяна в България!

The post Независими Физиотерапевти с разширена компетенция appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Добре дошли в 21 век, мили сънародници! 

Искам да ви представя една новина публикувана преди 6 дни. Великобритания промени препоръките си за лечение на болка в кръста. Базирайки се на събраните досега научни доказателства,Националния институт NICE  публикува тази статия:

https://www.nice.org.uk/news/press-and-media/exercise-not-acupuncture-for-people-with-low-back-pain-says-nice-in-draft-guidance

В нея се посочва, че оттук насетне, акупунктурата не се препоръчва за лечение на болка в кръста, защото не превъзхожда шано акупункурата по ефективност. Също така не се препоръчва използването на парацетамол. Заместител на парацетамола трябва да е аспирин и ибопрофен. Слаби опиоидни аналгетици  като кодеина могат да се предписват само при остра болка.

Защо това е важно?

Прецедента, който поставя Великобритания може и ще бъде последван и от други страни в Европа и Света. Отне много време, за да се стигне до това нещо. В тази статия на BBC от 2007 година може да прочетете аргументи за научно проучване, което се използва от акупунктуристите в Обединеното кралство, с което да оправдаят прилагането на иглоубождания при болка в кръста.

Източник:   http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/7011738.stm

Самото научно проучване проведено в Германия показва, че 47 процента от пациентите получили истинско иглоубождане се подобряват срещу 44 процента получили фалшиво иглоубождане  и само 27 процента от получилите конвенционална терапия. Доколко добре е проведено проучването? Навярно има субективен елемент в полза на иглотерапията. Но истината, е че това е само едно проучване, което ясно показва, че фалшивата акупунктура работи не по-зле от истинската.  През годините се натрупва огромна база от данни, които са достатъчна причина за промяна на официалните гайдлайнове, от които се ръководи NHS. Тази организация е дефакто най-големия работодател в Обединеното кралство и се явява публичното здравеопазване, в което работят повече от 1.3 милиона човека.

Можете да прочетете повече тук: https://www.jobs.nhs.uk/about_nhs.html

Стремежа е да се спестят пари и време на системата и на пациентите. Гайдлайновете(никак не обичам тази чуждица), са препоръчаните методики и лекарства, които един здравен работник трябва да използва, защото РАБОТЯТ. Тоест предизвикват някакви физиологични промени, които водят до положителен изход на лечението. Плацебо, шано терапиите от друга страна са описани много добре в тази кратка статия в блога на колегата ми Цветан Василев. Може да я прочетете като последвате този линк:

http://www.myphysio.bg/2014/10/blog-post7.html

Ако обърнете внимание на датите на статията в BBC и тази в NICE, ще видите, че времето, което е отнело, за да се случи тази промяна, е поне 9 години. Аз съм на мнение, че дебата е от доста по-дълго време!

Колко време ще отнеме дебата за акупресурата и акупунктурата да започне и в България?

В момента Иглотерапевти могат да са само лекари, които са изкарали “специализация”, което е още по-плашещото, защото създава впечатление, че тази терапия е конвенционална медицинска пракатика. Лекарите се предполага, че са интелигентни, високо квалифицирани специалисти, които трябва да са в час с наука. Тази тенденция, лекари да извършват акупунктурата, създава заблуждението, че това е една базирана на научни доказателства практика, но тя не е ! Бидейки наричана терапия от  алтернативната медицина, се създава впечатление, че тя може да е алтернатива на истинската медицина.

Не се заблуждавайте!

Акупунктурата е обозначена като   алтернативна терапия, защото няма нито едно солидно доказателство , което да я потвърди. Ако такова нещо имаше, тя щеше да бъде приета като конвенционална медицинска практика!!  Междувременно в масажни салони, хора без медицинско образование, с широко отворени и изпълнение със сляпа вяра очи, апокрифно практикуват иглоубождане. Според мен това няма да отшуми скоро. Въпреки науката и  доказателствата, които вече доведоха до промяната във Великобритания, вярата, убежденията и липсата на желание да се потърси солидна информация и да се вземе едно решение подкрепено от факти, ще оставят призрака на иглоубождането още дълго време да витае в лекарски кабинет, в студия и дори фризьорски салони.

The post Упражнения, а не Акупунктура при болка в кръста! appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Един мой добър приятел и вече официално физиотерапевт, написа този коментар във Фейсбук след успешното взимане на държавните си изпити. Да му е честито дипломирането на колегата Павел Аршинков! Съсловието ни нарасна с още един млад, амбициран, умен, мислещ и свестен колега! А следващите думи, са думи на истинска радост. Те са изпълнени с енергия, която му пожелавам никога да не го напуска! Започва трудната част, колега! А на вас, приятели, ви давам възможност да прочетете написаното от Павел.

“По принцип не съм по хвалбите(що се отнася до мен), особено, когато всеки един от нас има пропуск в една или друга сфера, предмет, метод, техника и т.н.
Но е хубаво да се отбележи, че битката започна преди 3 седмици. Три седмици бяхме окупирани физически и духовно. Три седмици пиехме вода и пот, хапвахме хляб и сол.Тренировките и подготовката за бойното поле, продължили 3 години определено ни помогнаха.
Триглавата ламя нападаше с по една глава всяка седмица. Когато отрязахме първата глава, имахме все още сили, оръжията ни бяха наточени, бяхме настървени за победа. В последствие, мунициите намаляха, ножовете се изхабиха и камъните за точене се пропукаха. Важно е да се отбележи, че втората и третата глави са подмолни и освен да те унищожат, имат за цел да те унижат, да те смачкат духовно преди това. Преди всяко нападение на лямата, вестоносците допълнително ни отдалечаваха от светлината в края на тунела.
Втората глава падна с повече усилия от първата. Тъй като сме на бойното поле, тя мамеше, но все пак, успяхме да издържим поне още седмица.
Една седмица ни делеше от последната глава. Най-голямата и страшна. Готова да те унищожи с поглед, тя разполовява атоми за закуска.
Дойде денят на страшния съд. Трупове на паднали в боя, започнаха да пълнят бойното поле. Записки и пищови, просмукани с кръв и пот заваляха. Бяха ни останали малко камъни, 1 сантиметър, 1 ъгломер, 3 счупени меча, едно швейцарско ножче и пушка кремаклийка, но без муници….и една въздушна пушка, но сачмите не можеха да пробият дебелата кожа на ламята.
Бяхме втрещени от гледката на падналите в боя. Кръв не достигаше до периферията, артериите се страхуваха, цианозата взимаше превес.Треморът се обади. Тахикардията и тахиапнеята бяха започнали последен опит за превземане на телата ни. Беше ужас. Всеки стискаше протокол и се молеше пациента му да не е комплициран, моливът да не се счупи…и най-важното, да попита за придружаващите заболявания.
Беше 11, 11 и нещо, когато наближаваше моят ред. Толкова пот се стичаше, че не ми трябваше олио за масаж. Влезнах в битка. СТРАХ! Бях чул, че най-добрата отбрана е ранното нападение – така и направих. Въпрос №1 беше като куршум близо до сърцето. Помятах малко камъни. Уморих се. Спрях да почина. Ламята нападна. Борба за живот и смърт. Поосаферих се и продължих да мятам камъни – рехава работа. Нападение №2 – посъвзех се – извадих меч, приближих се и скочих. Бях се сетил, че ламята иска да сме в личното пространство на пациентите и реших да пробвам. Започнах да водя ръкопашен бой, след като тя изби меча от ръцете ми. Поумори се тя, ламята. Последно нападение и въпрос № 3. Започнах с последни сили и адреналин до небесата да налагам, но тя е огромна и силна. Понатупа ме, но успях да избегна фаталния удар. Отрязах и последната глава. Не можех да повярвам. Край! Победих! Колеги в ме прегръщаха, поздравяваха. Ламята беше победена. И сега какво?
ИИИИИИ СЕГААААААААААААА, 3:0 за бате ви Папи, ниско, тенко, по линията,кво…
…ХАХААХХАХАХАХАХАХАХАХАХАХАХАХАХАХАХАХАХАХАХ”

The post Беше студент- вече е физиотерапевт! appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Здравейте, приятели. Преди месец публикувах статия в платформата CredoWeb. Можете да разгледате статията тук!

Успяхме да преведем Меморандум за разбирателство между Европейския регион на Световната конфедерация по физикална терапия / Физиотерапия и Постоянен комитет на европейските лекари!

Благодарен съм на помощта на Павел Аршинков, млад физиотерапевт, който преведе половината документ

Ето ви го черно на бяло! За какво ще работят заедно двете съсловия в Европа- лекари и физиотерапевти (рехабилитатори и кинезитерапевтите в България).

Меморандум за разбирателство между Европейския регион на Световната конфедерация по физикална терапия / Физиотерапия и Постоянен комитет на европейските лекари

Европейският регион на Световната конфедерация по физикална терапия (ER-WCPT) и Постоянният комитет на европейските лекари (CPME) потвърждават ангажимента си да работят за висококачествено здраве и здравеопазване за всеки пациент в Европа. С този меморандум за разбирателство и двамата партньори декларират публично общото им разбиране за важността на насърчаването на тези цели във всички политики.

ER-WCPT и CPME се ангажират да работят в партньорство и сътрудничество по следните теми:

Права на пациентите:

• Партньорите ще продължат да използват гласа си, за да защитят правото на всеки пациент за достъп до възможно най-високо качество на превантивно и лечебно здравеопазване в целия ЕС.

• Партньорите потвърждават, че лечението и здравните технологии следва да почиват на здраво, независимо, основано на доказателства здравеопазване.

• Доверието и поверителността, както и информацията и съгласието, трябва да бъдат в основата на всяка грижа за пациента. Партньорите се ангажират да осигурят защита на информация на пациентите.

Професионална практика:

• Партньорите се ангажират да се запази независимостта на техните професии в полза на безопасността на пациентите и качеството на здравеопазването. Партньорите също така подчертават своята ангажираност в запазване на професионалното задължение за спазване на етичните кодекси и основните принципи на медицинския неутралитет.

• Партньорите призовават за създаването и поддържането на регулаторни рамки, които подкрепят саморегулирането и дават възможност за професионална автономия, която да бъде упражнявана и балансирана от професионална отговорност.

• Партньорите ще си сътрудничат в насърчаването на правна яснота за професионална мобилност в рамките на ЕС.

• Условията на труд за физиотерапевти и лекари във всички държави-членки трябва да бъдат законосъобразни и безопасни. Партньорите ще си сътрудничат в прилагането на законодателството на ЕС и обмен на най-добри практики с цел насърчаване на наемането и задържането на работна сила.

Партньорите са съгласни, че образованието и обучението са от основно значение за високото качество на здравеопазването и трябва да бъдат подкрепени на всички нива в съответствие с научния, професионалния и технологичния напредък.

Здравеопазване:

Безопасност на пациента и конфиденциалност на пациента:

• Партньорите се ангажират с насърчаване безопасността и поверителността на пациента във всички области на политиката, включително професионалната практика и защита на данните.

Здравна грамотност:

• Партньорите ще подчертават необходимостта от насърчаване на здравна грамотност, за да улеснят правото на пациентите, да подпомагат предотвратяване влошаване на здравето и да подпомагат разпространението на подкрепена с научни доказателства здравна информация.

Насърчаване на уелнес:

• Партньорите потвърждават, че насърчаването на активност и благосъстояние са от ключово значение за доброто здраве на населението.

Превенция:

• Партньорите поемат отговорност за насърчаване на висококачествено образование и проучване, за да се гарантира, най-добра практика в областта на превенцията и намаляване на съпътстващи заболявания.

Образование и CPD:

• Партньорите са съгласни, че образованието и обучението са от основно значение за високото качество на здравеопазването и трябва да бъдат подкрепени на всички нива в съответствие с научния, професионалния и технологичния напредък и CPD.

• Образованието трябва да отговори на бъдещите обществени нужди за физиотерапия и лекари, за да се подобри здравето на населението. CPD е необходимо и има за цел да подобри качеството на услугата, която пациентите и клиентите получават, като в същото време се стреми към висок професионализъм и осигуряване безопасността на обществеността.

Брюксел, 21 януари 2016 г.

Ms Sarah Bazin

Президент

Европейския регион на Световната конфедерация

за физикална терапия / физиотерапия (ER-WCPT)

Dr Jacques de Haller

Президент

Постоянен комитет на европейските лекари (CPME)

Оригинал на меморандума: http://doc.cpme.eu:591/adopted/2015/CPME_AD_EC_10122015_120_Memorandum.of.Understanding.ER.WCPT.Physiotherapy.pdf

The post Меморандум между лекари и физиотерапевти- превод на български език appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Искам да ви представя една статия написана от Дейвид Поуп и публикувана в сайта Clinical edge, който е един от източниците ми за водена от научни доказателства фиозтерапия и качествени подкастове. Макар че има и платено съдържания, Clinical edge дава тонове безплатна информация, която си струва да разгледате и пресеете.

Лично аз минах през “функционалния” си период, в който си мислех, че функцията се възстановява с функция. И това донякъде е така. Ако искаш да си подобриш уменията, контрола, качеството на движение, то функционалните упражнения наистина са важни, НО  не по-малко важни са добрите стари “нефункционални” упражнения. Когато искаш да подобриш капацитета локално на една става, сухожилие, кост и невро-мускулен апарата, да понася натоварване, доброто старо ЕДНОСТАВНО или МНОГОСТАВНО  ВДИГАНЕ/ БУТАНЕ/ ДЪРПАНЕ/ ТЛАСКАНЕ/КЛЯКАНЕ/ СВИВАНЕ/ РАЗГЪВАНЕ  НА ЖЕЛЯЗО Е ЦАРЯТ!

Не трябва да го забравяме, защото науката ни казва точно това! Силовата тренировка ще подобри функцията на спортист, на възрастен човек с инсулт, на жена/ мъж на средна възраст с мултуплена склероза или болест на Бехтерев, на дете с Децка церебрална парализа и много, много други. Добрият физиотерапевт или кондиционален треньор не би трябвало да влиза  лагери, А В МОМЕНТА ЛАГЕРЪТ НА “ФУНКЦИОНАЛНИТЕ” и “АЛТЕРНАТИВНИТЕ”  УСИЛЕНО  плюе срещу “НЕФУНКЦИОНАЛНИТЕ”  в световен мащаб, което не намирам за редно.  По-важното е не какъв инструмент използваш, а как мислиш, как се аргументираш и колко наука ( но не науката наречена МАРКЕТИНГ) може да подкрепи работата ти с пациента/ клиента. Приятно четене, приятели!

“Налице е голям фокус в света Физиотерапията и персоналното трениране през последното десетилетие от много лектори и автори на правенето на рехабилитацията и тренировката функционална  само с помощта на многоставни движения за специфични проблеми. Клекове или клек преса се препоръчват за натоварване на пателарен тендинопатия, раменна преса за болки в  в рамото свързана с ротаторния маншон и клек на един крак  за травми след бягане. В действителност важни ли са “функционални” упражнения? Трябва ли да основем ранната рехабилитация на многоставни “функционални” упражнения, движения, които копират спорт или дейността,която практикува пациента  или трябва да оставим тези упражнения на по-късните етапи на възстановяване?

Принципите на специфичността се обединяват в следното – Специфично адаптиране наложено от търсенето, което означава, че тялото ще се подобри само в движенията, мускулите и обема на движение, които тренираме. Например, ако искате да се повишите силата си при клякане, вие трябва да тренирате клякане, или ако искате да подобрите своята скорост на бягане, трябва да имате тренировка за скорост във вашата бегова програма. Други “нефункционални” или неспецифични упражнения няма да имат ефект върху клякането или бягането. В действителност, колко е вярно е това?

Интересното е, че болшинството от изследвания показват увеличена скоростта и ефективността на бягането със силови тренировки, с помощта на големи тежести при клек с щанга , мъртва тяга и други упражнения, които не са специфични за бягане, в повторение в гамата от 6-10 повторения.

Къде специфичността на отговор на натоварване се вмества в това и как бягането на дълги разстояния е свързано с големи тежести? Как може  работната ефикасност и бързина в едно 20 минутно събитие, да се подобри с големи тежести, изпълнявани в серии с продължителност само 30 секунди? Тези упражнения не са дори упражнения за един крак или плиометрични по никакъв начин. Това не се побира в посочения принцип описан по-горе и повдига въпроси относно това дали отговора след упражнения е наистина толкова специфичен, колкото мислехме, че е.

Ако специфичност е под въпрос, трябва ли да избираме нашите рехабилитационни упражнения да изглеждат като движенията на пациента, които трябва да се изпълнява, особено в ранните стадии. В по-късните етапи на рехабилитация, извършването многоставни упражнения за увеличаване на общата сила и контрол, за да подготвим пациента си за завръщане към спорта  е нещо, което положително трябва да правим, но колко необходимо в ранните етапи да избираме функционални упражнения?

В много случаи функционални или многоставни упражнения в ранните етапи може да ви отклоняват от крайния резултатите, не да помогнат на пациента ви да се възстановяване. Ако пациентът има пателарена тендинопатия, извършвайки само функционални и многоставни движения като клек или клек преса, може само минимално да подобри  капацитета на натоварване на пателарното сухожилие, и да доведат до малко или никакво подобрение на симптомите. Със сигурност, ако пациентът използва големи тежести в клека със щанга на пателарното сухожилие ще увеличи капацитета си на натоварване, нали?

За съжаление това не винаги е така, тъй като често, за да се замести натоварването на квадрицепса и пателарното сухожилие се повишава активността в седалищните мускули или мускулите на задното бедро. Без да се осигурява адекватна стимулация и натоварване на четириглавия мускули и пателарното сухожилието, толеранса към натоварване на пателарното сухожилие няма да се увеличи достатъчно, за да се справи с всекидневните спортни изисквания.

Изолиращите упражнения, като екстензия за долен крайник или испански клек, могат да помогнат първоначално да се натовари квадрицепса и пателарен сухожилие адекватно, за да се създаде адаптация, особено когато се използва в диапазон, който е по-малко вероятно да компресира или дразни сухожилие, например от 30 до 60 градуса коленна флексия.

Когато симптомите отшумят и капацитет на натоварване на сухожилието се е подобрило, по-големи многоставни или “функционални упражнения” могат да бъдат включени, за да се увеличи общия капацитет на натоварване и якост на четириглавия мускул и пателарното сухожилието, последвано от упражнения, които използват еластичността на сухожилието, при което се запазва и използва енергията, като плиометричните упражнения.

Ако се използват само функционални многоставни упражнения, може да пропуснете най-съществените компоненти на увеличаване на капацитета на натоварване в района, където трябва да се насочите, независимо дали това е пателарно сухожилие, ротаторен маншет, задно бедро или някакви други области. Разбира се има и много други биопсихосоциално аспекти на болката, включително невроетикети и болка асоциирана с различни движения и вашите пациенти понякога може да се нуждаят от помощ, за да десенсибилизира тези движения и т.н., но в името на тази блога, нека се съсредоточим върху физиологичните аспекти.

Така че не се страхувайте да се използват изолиращи упражнения въпреки, че те не са “функционален” или специфични, особено в ранните етапи на вашия рехабилитация.

В източника можете да откриете референциите, които са използвани за написването на оригиналната статия: https://www.clinicaledge.co/blog/5-minute-physio-tip-myths-of-functional-exercises-and-specificity

The post Митове за функционалните упражнения и специфичността им appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

В последните десетилетия имаше призив за промяна сред всички заинтересувани страни в лечението на Сколиоза. Родителите на деца със Сколиоза започнаха  да се оплаквате от така наречения подход: „ да изчакаме и да видим“, който твърде много доктори използват, когато оценяват извивките на деца със Сколиоза между 10-25 градуса. Наблюдение, Физиотерапевтични специфични за сколиоза упражнения (ФССУ) и използването на шини за идиопатичната Сколиоза по време на растежа, са единствените приети възможности за намеса през 2011 от Международната Общност на Сколиозната Ортопедия и Рехабилитационно лечение (МОСОРЛ). Стандартните опции на тези интервеnции са:

1) Триизмерно самокоригиране.

2)Трениране на Дейности от ежедневния живот.

3) Стабилизиране на коригираната стойка.

ФССУ е част от модела за грижа при Сколиоза, който включва специфично обучение, специфични физиотерапевтични упражнения, наблюдение, психологическа подкрепа и намеса, както и шиниране и хирургическа операция. Този модел е ориентиран към пациента. Диагнозата и оценяването на пациента е жизнено важно в този модел, като се гледа за ориентирано към пациента решение според клиничния опит, научните доказателства и предпочитанието на пациента. Следователно, специфичните упражнения не са алтернатива на шинирането или операцията, а специфична терапевтична намеса, която може да се използва сама или в комбинация с шиниране и/или операция според индивидуалните индикации. В модела на ФССУ е препоръчително физиотерапевта да работи като част от мултидисциплинарен екип, който включва ортопед, ортотист, както и терапевт занимаващ се с менталното здраве според МОСОРЛ гайдлайнове и философията на Научно изследователстка общност за Сколиоза. От клиничните опити Физиотерапевтичните специфични за Сколиоза упражнения, могат временно да стабилизират прогресивни сколиозни извики по време на втория период на прогресия повече от година след като е минал върха на растеж. Про непрогресивната Сколиоза редовното практикуване на ФССУ може да доведе до ползи за пациентите,  които са различни от намаляване на Ъгъла на Кобб” като: подобряване на асиметрията на гърба, базирана на 3Д самокоригиране, стабилизиране на стабилна 3Д коригирана стойка, както и подобряване на вторичния мускулен дисбалнс и свързаната болка. В по-тежки случаи на торакална Сколиоза, упражненията могат също така да подобрят дихателната функция.

В този документ ще дискутира в детайли седем главни школи на мисълта в Сколиозата и техните подходи към Физиотерапевтичните специфични упражнения за сколиоза, включително техните техники за шиниране и научни доказателства. Целта на този документ е да разбере и научи за различните международни лечебни методи, за да могат физиотерапевтите да инкорпорират най-доброто в своята практика по начин, по който да подобрят консервативното лечение на пациенти с идиопатична сколиоза. Тези школи са представени според историческия ред на тяхното възникване и развитие. Те включват Лионския подход от Франция, Подхода на Катерина Щрот от Германия, Подхода с научно базирани упражнения за сколиоза от Италия (SEAS), Училището по Физиотерапия за Сколиоза в Барселона от Испания (BSPTS), Подхода Добомед от Полша, Подхода Сайдшифт от Обединеното Кралство и Подхода за Функционална Индивидуална терапия за Сколиоза от Полша (FITS).

Тъй като документа е изключително дълъг и превода му ще ми отнеме много време може да продължите да четете като последвате този линк към статията със свободен достъп: http://scoliosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13013-016-0076-9

The post Седем школи по Сколиоза- как използват специфични упражнения? appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Направих си труда да преведа това видео, създадено от колегите от Малта, в което ясно и точно се казва кои са Физиотерапевтите, какво правят,  къде работят,  как могат да помогнат, къде се обучават. Правя го, за да покажа  защото имаме нужда от ФИЗИОТЕРАПЕВТИ,  а не от рехабилитатори, кинезитерапевти и всякакви други реплики на оригинала. Българските пациенти и Българските лекари и КОЛЕГИТЕ В БЪЛГАРИЯ трябва да разберат, че ФИЗИОТЕРАПИЯ НА СВЕТОВНО НИВО СЕ ПРАКТИКУВА ОТ  ЕДНА ПРОФЕСИЯ- ФИЗИОТЕРАПЕВТ. ВСИЧКО ОСТАНАЛО Е КОМПРОМИС, КОЙТО  СПОРЕД МЕН НЯМА МЯСТО В БЪЛГАРИЯ!

” Физиотерапевтите са експерти в развиването и поддържането на способността на хората да се движат и функционират през живота си. С отлично разбиране, затова как тялото се движи и какво го спира да се движи добре, те насърчават уелнес, мобилност и независимост!

Физиотерапевтите лекуват и предотвратяват много проблеми, причинени от болка, заболяване, инвалидност или болест, свързани със спорт или работата наранявания, напреднала възраст и дълги периоди на обездвижване.

Физиотерапевтите работят с хора, които са засегнати от широка обхват от състояния и симптоми, например:

• Болезнени  състояния като артрит;
• Наранявания, причинени от повтарящи се движения;
• Болка във врата и гърба;
• Рак;
• Инсулти;
• Болест на Паркинсон и наранявания на гръбначния мозък;
• Проблеми със сърцето;
• Кистична фиброза (муковисцидоза);
•  Детска церебрална парализа;
• Травми;
• инконтиненция;

Те работят в различни работни места включително:

• болници
• здравни центрове
• споетни центрове
• образователни и научни центрове
• хосписи и др.

Те използват техните умения, за да третират причините за болка и ограничения в движението  и функцията.

Те използват много терапевтични подходи, за да подпомогнат пациентите да възвърнат своята мобилност и да увеличат потенциала си.

Те насърчават здравословния начин на живот и упражненията.

Те лекуват всеки пациент като индивид и внимателно правят оценка, за да идентифицират нуждите му.

Те лекуват спортни наранявания и насърчават здравословни и безопасни дейности.

Работят с деца с проблеми с координацията, баланса и други двигателни проблеми, за да подобрят и повишат тяхната независимост.

За да постигнат всичко това, Физиотерапевтите се обучават няколко години, през които получават пълно знание за системите на човешкото тялото и уменията да лекуват широк спектър от проблеми. Това образование обикновено е на университетско  ниво, което предоставя ПЪЛНО ПРОФЕСИОНАЛНО РАЗПОЗНАВАНЕ И ИМ ПОЗВОЛЯВА ДА ПРАКТИКУВАТ НЕЗАВИСИМО!

Световния ден на физиотерапевтите е 8 септември всяка година и е възможност за Физиотерапевтите по целия свят да привлекат внимание към жизнено важната роля, която тяхната професия играе в това, да прави и поддържа хората добре, мобилни и независими!

Денят беше избран през 1996 година от Световната конфедерация за Физикална терапия. Това е Професионото тяло, което представя над 300 000 физиотерапевти от 101 държави на световно ниво.

Физиотерапията прави разликата!”

The post Физиотерапевтите- представяне на професията! appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Днес Фейсбук ме изненада. Докато проверявах съобщения, статистики на страници и новини(клюки),  ми излезе снимка, която напълно бях забравил. “Нека ви припомим един спомен отпреди 7 години.”

Това е първата ми мобилна масажна кушетка, приятели. Спомням си добре 2009 година, когато изкарах “масажния курс”. Слагам го в кавички, защото ме научи на похватите и как да масажирам, но далеч не ме научи как да правя нещо повече от класически масаж. Първите обяви в Интернет, след като си взех  Удостоверението за професионална квалификация. Първите клиенти, първите радости, многото разочарования, мъжете с друга сексуална ориентация, които си мислеха, че щом предлагаш масаж предлагаш и “още нещо”( да последното не е майтап).

Това на снимката е първата ми кушетка, която си купих.  За тези седем години изтече много вода, много лутане, съзряване. Тогава бях масажист, сега съм “рехабилитатор”, макар че името на професията би трябвало да е физиотерапевт, както е в Европа, но това е друга тема.

Толкова спомени ми навя тази снимка. Периодите през, които минах и възгледите ми от  за масажа като : “Спа и уелнес”,след това “лечебен”,  пречупен през биомеханичната парадигма, последван от “лечебен” през неврологичната парадигма, в момента  нелечебен , но успокояващ и релаксиращ, пречупен през биопсихосоциалния подход на практикуване.

За седем години разбрах, че можеш да постигнеш и малко, и много с масажа при правилния  човек, в правилната обстановка, с правилната нагласа. Еволюцията ми като терапевт продължава, но като всичко в еволюцията аз не губя даден белег, той само се променя- закърнява или добива нова функция.

Масажът  винаги ще е част от това, което съм аз. Аз ОБИЧАМ ДА ПРАВЯ МАСАЖ!Но аз не съм монтьор, не съм майстор, не съм магьосник, който постига невероятни резултати на масажната кушетка и намества( или поне така си мисли) тялото, за да работи по-добре.  Аз съм скромен човек, който обича да прави масаж и се радва когато донесе облекчение, релакс и удоволствие, за да си починете от ежедневието или да започнете да се движите отново!

Относно клиентите, които търсят магьосници… и терапевтите, които се мислят за такива, ще публикувам линк, който си струва да последвате.

http://www.aptei.ca/wp-content/uploads/Manual-Therapy-Paradigm-Shift-2016.pdf

Мисля, че по-често трябва да пиша такива постове. Изобщо… трябва пак да започна да пиша! Очаквайте нови публикации в блога на Физиотерапевт БГ. Не съм загубил енергията си през последните седем години, нито съм я насочил само и единствено към видео канала ми!

Аз съм Димитър Христев и Ви благодаря, че изчетохте статията до край!

The post Седем години масаж appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Как да преценим дали трябва да направим масаж или не, когато има болка в кръста?

Тази статия е насочена към млади терапевти и хора, които желаят масаж при болка в кръста.

Нека уточним няколко неща:

• Масажът често  носи  някакво облекчение при болка в кръста.
• Няма силни доказателства, за обезболяващия ефект на масажа, когато се използва като самостоятелна терапия при остра, подостра и хронична болка в кръста .
• Резултатите от масажа не са дългосрочни и устойчиви като самостоятелна терапия и дават по-добри функционални резултати, при подостри и хронични случаи на болка в кръста, когато са сравнени с неактивната контролна група.
  За повече информация разгледайте: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001929.pub3/abstract;jsessionid=2D2CCBB922928C444220C009DDBB44A1.f02t01

Какво са чeрвените флагове?
Това са различни признаци и симптоми, които трябва да насочат мисълта ни към сериозни заболявания, които трябва да се диагностицират от лекар. Имайте предвид, че специфичността на червените флагове е ниска, но риска да навредим на пациент/ клиент, който показва такива симптоми е висок! Повече от 80 процента от хората, които ще отидат на масаж, може да имат поне един червен флаг. Това трябва да ни наведе на мисълта, че масажът е добре да се случи след като сме разбрали има ли, или няма нещо опасно и скрито. Това може да ни каже точна лекарска диагноза след подходящи изследвания.
Когато подозирате, че има червени флагове е добре да не споделяте подозренията си клиента си. Просто кажете, че искате консултация с лекар, защото имате нужда от по-точна диагноза и допълнителни изследвания преди да пристъпите към масажа.

НЕ ЗАБРАВЯЙТЕ, че както вие ,така и пациента/ клиента не знаете дали тези червени флагове наистина са сигнал за нещо опасно! Не плашете човека пред вас излишно! Със спокоен и премерен тон обяснете, че желаете такава консултация преди да пристъпите към масажа. Ваше право е да откажете да направите масаж! Ваше задължение е да насочите човека пред вас деликатно към лекар, ако се съмнявате.

Червени флагове: Рак

• Предишна история за злокачествени образования (независимо от времето, коеот е минали)
• Възраст под 18 години и повече от 50 години с нов епизод на засилване на болката
• Неубяснима загуба на тегло, която може да е повече от 10 кг за последните 6 месеца
• Липса на подобрение въпреки добре извършен масаж
• Болката продължава повече от 4 -6 седмици
• Болка, която не се повлиява от почивка
• Нощна болка

Червени флагове: Инфекци

Треска

• История на интравенозни наркотици
• Много силна болка
• Лумбална хирургична интервенция през последната година
• Бактериални инфекции като:
• Пневмонии
• Пиелонефрит и инфекции на пикочните пътища
• Рани/ декубитални рани в региона на гръбначния стълб

Имунокомпоментирани състояния

• Системно използване на кортикостероиди
• Трансплантирани органи
• Захарен диабет
• СПИН
• Болка при почивка

Червени флагове: Синдромна конската опашка

• Инконтиненция или ретенция на урина/ напикаване или невъзможност да се изпикае урината
• Анестезия по тазовото дъно и крака, която прилича на конско седло.
• Намаляване на тона на аналния сфинктер и фекална инконтиненция/изпускане на изпражнения.
• Двустранна/ Билатерална слабост и изтръпване на долните крайници
• Прогресивен неврологичен дефицир : Моторна слабост, Сензорни дефицити

Червени флагове: Дискова херния

• Мускулна слабост, която се измерва 3 или по-малко по ММТ
• Падане на стъпалото/Степажна походка
• Променена или липсваща кожна чувствителност

Червени флагове: Компресия на гръбначен стълб

• Болка в гърба
• Слабост в краката
• Слабост във всички кайници
• Атаксия
• Ретенция на урина
• Хиперрефлексия
• Клонус

Червени флагове: Вертербрална фрактура

• Продължително използване на кортикостероиди
• Възраст по-голяма от 70 години
• История на остеопороза
• Лека травма над 50 годишна възраст
• Сериозна травма на всякаква възраст като: автомобилна катастрофа, падане от сериозна височина, падане от мотоциклет

Червени флагове: Аневризъм на абдоминалната аорта

• Абдоминална пулсираща маса
• Атеросклеротична съдова болест
• Болка при пчивка или през ноща
• Възраст по-голяма от 60 години

Източници:

http://www.sheffieldbackpain.com/professional-resources/learning/in-detail/red-flags-in-back-pain

http://www.fpnotebook.com/ortho/sx/LwBckPnRdFlg.htm

http://www.consultant360.com/article/acute-low-back-pain-recognizing-%E2%80%9Cred-flags%E2%80%9D-workup

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001929.pub3/abstract;jsessionid=2D2CCBB922928C444220C009DDBB44A1.f02t01

The post Червени флагове при болка в кръста appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Чухте ли за Петицията, колеги? Прочетохте ли я вече? Знаете ли защо трябва да я подпишете, ако сте кинезитерапевт, рехабилитатор, мед. рехабилитатор и ерготерапевт или студент, който учи някоя от тези специалности? Ще ви дам няколко причини защо имаме нужда от Автономност!

1.  Това е в интерес на пациентите! Тя ще даде до по-широк достъп до рехабилитационни услуги за нуждаещите се.
2. Автономната практика ще изведе рехабилитацията извършвана “на черно” на светло. Това е голяма ниша, която повечето рехабилитационни специалисти са заели, защото има огромно търсене за индивидуален подход и персонална грижа от подготвени рехабилитатори и кинезитерапевти. Такава не може да бъде осигурена адекватно в съвременните условия на нашата Здравна система.
3. Тази промяна ще повиши духа и морала в нашето съсловие. Ще доведе до по-голяма амбиция за професионално израстване, обучение, квалификация и придобиване на по-висок ценз.
4.  Ще създаде конкурентна среда от автономни и високо квалифицирани специалисти, което ще пресуши извора, от който черпят шарлатани и неподговени кадри. Това ще повиши реномето на нашето Съсловие!
5. Връщането на специалността като основен фактор в лечението и профилактиката на множество заболявания.
6. По-добра комуникация между различните звена участващи в комплексното лечение на пациентите ни.

Прочете повече за Петицията, която стартирахме преди известно време  тук, колеги и приятели. След това подпишете и разпространете, защото повече подписи, значat по-голям шанс Автономната практика да се случи в България.

The post Петицията, която трябва да доведе до автономност appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Истинската боксьорска фрактура е счупване на шийката на втора и/или трета метакарпални костици. Ако индивидът не е запознат с правилната техинка на удар с ръка, той/тя често нараняват шийката на четвърта или пета метакарпални костици. Често колегите ни ортопеди се шегуват, че това е фрактурата на “Пишман-боксьорите”.

Механизмът на травмата е свързан с удара на обект ( човек, стена или някакъв друг твърд предмет), което предизвиква   аксиларно натоварване на метакарпалните костици.

Признаци и Симптоми

Можем да очакваме типичните признаци за фрактура: болка, оток,  нарушена функция, крипитации/ пропукване.

Болката е ясно локализира в областта на травмата, която се намира близо до главичката на метакарпалната костица, която е наранена.

Ще има оток, може да има посиняване  или обезветяване, охлузване и/или разкъсване на кожата  на юмрука.

Ще има крипитации  също така ще е трудно да се движи пръста, който артикулира с повредената метакарпална костица. Възможно е дори той да е заел нетипично положение.

Механизъм на травмата

Истинската Боксьорска фрактура е рядка. Спортистите, практикуващи бокс, са добре тренирани да  използват главичките на втора и трета метакарпални костици, като точка за контакт на удара.  Всеки практикуващ бокс знае, че силата на удара идва от ротацията на тялото или по-точно от краката. Момента на това движение придава сила по оста на хумеруса, радиуса и втора и трета метакарпални костици, което води до компресия, но рядко до огъване/ осукване и счупване. Може да си представите позицията на метакарпалните костици  спрямo радиалната/ лъчевата/ кост на тези две фигури. Втората показва и просто правило, с което може да определите дали има ротационна фрактура в някоя от средните фаланги, но това ще е обект на друга статия някой ден.

Затова и истинската Бокьроска фрактура е рядскост. Фрактурата на “Пишман- бокьорите” от друга страна, е доста често срещана и тя засяга шийката на четвърта и/или пета метакарпални костици. Както виждате от фигурите по-горе  четвърта и пета метакарпални костици са разположени под ъгъл спрямо радиуса, който е основен проводник на силата. идваща от ротацията на тялото. По този начин се създава огъване, усукване и доста често и счупване при удар, в който контактната повърхност са главичките на четвърта и пета метакарпални костици.

Диагнозата за боксьорска фрактура се поставя от лекар (обикновено това е ортопед-травматолог) след обстоен преглед и ренгенова снимка.

Превенцията на тази фрактура е преди всичко ДОБРА ТЕХНИКА. Дoбре поставени бинтове и подходящи ръкавици, също играят ролята за стабилизиране на ръката и китката и  добра превенция, когато се работи на тежкия чувал или се играе контактно в спаринг или редовен мач. Когато става дума за фрактура, която се е случила на хора, които не са атлети, най-добрата превенция е да се въздържат от удари с гола ръка, ако ситуацията го позволява. Като цяло не се бийте в дискотеките и по улиците, мили хора.  Може и  да не ви счупят носа, но има голяма вероятност да си докарате тази фрактура.

Лечение

То може да е консервативно, може да е и оперативно. Винаги това е работа на лекар ортопед-травматолог. Ако подозирате фрактура, потърсете такъв лекар веднага!Дръжте ръката имобилизирана, за да се избегне доълнително мекотъканно повреждане на мускули, нерви, съдове и т.н.

При малко разместване и незначителен ъгъл между главичката и тялото на метакарпалната костица консервативния подход с обездвижване дава добри резултати. Попаднах на интересна статия, в която се твърди, че при фрактура на четвърта и пета метакарпални костици, ако липсва сериозна ротаторна компонента и ангулация над 70 градуса, редукцията и имобилизацията с шини е ненужна, защото в дългосрочен план резултатите са едни и същи. Може да погледнте тази статия тук:

http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2016-5-39-3/%7Bd1881162-4812-4eb7-bc1b-37e7df55d3ed%7D/the-boxers-fracture-splint-immobilization-is-not-necessary

При ъгъл над 70 градуса и то на фрактури на трета и четвърта метакарпални костици, може да има нужда от оперативна намеса.

Като цяло прогнозата при тези фрактури е добра и до 12 седмици може да очакваме пълно въстановяване.

Рехабилитацията  на тази фрактура може да се раздели на три периода

1-3 седмица където акцента е на упражнения за активен обем на движение до болка, контрол на болката, контрол на отока, поддържане на хигиената на металните елементи използвани за фикация, които се поставят през кожата.

4-6 седмица продължаваме с активните упражнения като вече шините могат да се премахнат.  Ако все още има болка и оток продължете с мероприятия за тяхното копиране (масаж, елевация на крйаника). Може да се започне с внимателни пасивни движения.

6-12 седмица е времето за по интензивни мероприятия, в които металната фиксация може да се премахне.

В този период се акцентира на упражнения за обем на движение, както пасивни .така и активни, внимателен стречинг, силова тренировка до пълно въстановяване на силата и функцията на ръката.

Източници:

http://www.aafp.org/afp/2006/0301/p827.html

http://research.omicsgroup.org/index.php/Boxer’s_fracture

http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2016-5-39-3/%7Bd1881162-4812-4eb7-bc1b-37e7df55d3ed%7D/the-boxers-fracture-splint-immobilization-is-not-necessary

http://www.hulc.ca/pdf/Boxer’s_Fracture_2010.pdf

https://www.southtees.nhs.uk/content/uploads/MICB4453-Boxers-Hand.pdf

https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=http://www.glasersportsmedicine.com/docs/wrist/boxer.doc

The post Боксьорска фрактура appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.

Нека ви разкажа една история, приятели.

Имало едно време една държава- България. В нея всичко се случвало трудно. Хората били добри, но недоверчиви. Времето и живота ги направили такива- да разчитат само на себе си, да не вярват в добрите намерения, да виждат лошото във всичко хубаво. Това останало от време оно. Българите трудно подхващали нещо и лесно го оставяли. Живота все пак в България е труден или поне така мислили те.

В тази държава живеел един физиотерапевт… или поне той искал да е физиотерапевет, но не бил физиотерапевт, а по-скоро бил рехабилитатор.  Ще кажете:” Защо той си мисли, че е физиотерапевт, ама всъщност е рехабилитатор?”  Защото докато учил той бил в чужбина и там така са го наричали, но в България в неговата диплома пише друго. Това било много объркващо за него. Но какво да се прави, той живеел в България, а в България всичко се случвало трудно.

Нашия герой завършил и започнал да работи. Той искал да е физиотерапевт, но за жалост в кабинета, който наел той можел да е само масажист.

“Нищо, рекал си той, да си масажист е добре, трябва да се работи. Ще започна да работя и  в лечебно заведени, там сигурно ще мога да бъда физиотерапевт. ”

Не му отнело много време и той успял да си намери още една работа. Макар че тя била далече, нашия герой стиснал зъби и започнал да пътува. Всеки ден пътувал до новата работа, а след това бързал да се върне в родния град , където продължавал да работи. В началото, на новата работа имал надежди, че ще може да работи както е работил в чужбина. Но не било така. На новото място той не бил физиотерапевт, а бил рехабилитатор, но освен рехабилитатор той трябвало да бъде и процедурчик и хигенист, а понякога, ако лекаря отсъствал и да бъде лекар.  Работата не била тежка, но не била работа на физиотерапевт.

След време го преместили на ново място. Там работата също не била много тежка, но нашия герой отново не бил физиотерапевт, но не бил и винаги рехабилитатор! Понякога бил бояджия, понякога хигиенист, понякога масажист, понякога физкултурник, случвало се да бъде и процедурчик. А даже и не работил с лекари, които да познават работата му…

В един момент нашия герой започнал да се отчайва. Чудел се…” Как аз мога да започна да работя като физиотерапевт? В кабинета ми не мога, на работата ми не мога. ”

Нашия герой бил етичен, искал да спазва правилата. Но все повече познати и колеги давали телефона му на болни хора, които имали нужда от физиотерапевт. В един момент той приел. Но защо приел? Защото нашия герой : искал да работи като физиотерапевт, искал да види резултата от работата си, искал да даде индивидуално внимание, искал да работи сам за себе си, искал да се чувства удовлетворен и да вади повече парички.

Рехабилитаторът/Кинезитерапевта, който искал да е физиотерапевт не е един човек. Те са много и работят. Работят скришум, работят недооценени, но работят. И те си мечтаят да са итински физиотерапевти, но си остават българи: недоверчиви и виждащи лошото в най-добрите намерения.

Подпишете петицията, приятели и колеги, за да не сте като нашия герой, за да има промяна! https://www.peticiq.com/162338

The post Рехабилитатора, който искаше да е физиотерапевт appeared first on Физиотерапевт БГ ЕООД.